Аппараты искуственного кровообращения(АИК). Предоперационная подготовка аппаратуры и пациента.
АИК предназначен для временного выполнения функций сердца и лёгких.
Состоит из :
• оксигенатора («искусственное легкое»)
• теплообменника, поддерживающего необходимый температурный режим ИК
• артериального насоса с регулируемой производительностью («искусственное сердце»)
• магистралей для тока крови
• одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время ИК пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов.
• систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца
• измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе.
Подготовка АИК в асептических условиях, с хирургической обработкой рук, врачем-перфузиологом и подача стерильных магистралей и расчетных канюль.
Экстракорпоральную систему аппарата заполняют донорской кровью у маленьких детей или кровезамещающими жидкостями у взрослых. Для предотвращения свертывания крови во время ИК больному вводят гепарин, который после отключения АИК нейтрализуют протамина сульфатом. Во время перфузии процессы свертывания крови тщательно контролируют. Чаще используют гипотермическое ИК, снижая температуру тела до 26—24°С и ниже. Гипотермическая перфузия позволяет защитить пациента, его сердце, мозг и другие органы от ишемического повреждения во время ИК, уменьшить травму форменных элементов крови. При открытых операциях на сердце у детей применяют глубокую гипотермию со снижением температуры тела до 18°С. Это позволяет остановить кровообращение на 30—40 мин. По окончании внутрисердечного этапа операции температуру подаваемой крови в теплообменнике постепенно повышают и заканчивают перфузию после полного согревания пациента до 37°С. Кардиоплегия. Большинство внутрисердечных операций в условиях ИК выполняют на временно остановленном сердце. Для достижения такой обратимой остановки сердца используют специальные кардиоплегические растворы (заводского приготовления), которые после пережатия восходящей аорты вводят непосредственно в венечные артерии через специальные канюли или в корень восходящей аорты. Сохранение энергетических ресурсов миокарда достигается остановкой сердца и быстрым его охлаждением. По окончании операции и возобновлении венечного кровообращения миокард согревается и сердечные сокращения восстанавливаются.
24. Виды КХО у взрослых: пластика аневризмы аорты аллотрансплантатом, АКШ с применением или без АИК. Этапы АКШ. Набор инструментов.
Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более. Под хирургическим лечением аневризм аорты понимается иссечение ее и замена удаленного (аневризматического) участка аорты протезом.
Различают следующие виды аневризм аорты:
1) мешковидная аневризма — это аневризма, которая представляет собой полость, сообщающуюся с просветом аорты, через узкое отверстие (шейку);
2) веретенообразная аневризма — это аневризма, которая по форме напоминает веретено, сообщающееся с просветом аорты посредством широкого отверстия;
3) расслаивающая аневризма — это аневризма, которая образуется вследствие расслоения стенки (стенка аорты напоминает две трубки, насаженные одна на другую). Расслоенный участок при такой аневризме заполнен интрамуральной гематомой, которая через поврежденную стенку сосуда сообщается с просветом аорты.
Типы операций:
• Резекция всей расширенной восходящей части аорты и замещение дефекта аорты
аллотрансплантатом;
• Иссечении неизмененных створок АК и вшивании на их место искусственного
клапана и замещение дефекта аорты аллотрансплантатом-при недостаточности АК;
• Производят резекцию аневризмы дуги аорты и дефект аорты замещают
аллотрансплантатом. Накладывают анастомозы брахицефального ствола, лев. общей сонной артерии и лев. подключичной артерии с сосудистым протезом-радикальная операция.
АКШ— операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.
Виды операций:АКШ c искусственным кровообращением и АКШ без искусственного кровообращения. Преимуществами операций коронарного шунтирования без аппарата ИК являются: отсутствие травматических повреждений клеток крови,меньшая длительность операции,быстрая п/операционная реабилитация,отсутствие осложнений, связанных с ИК.
В наст. при операции АКШ обычно применяют графты из внутр. грудной артерии (маммарокоронарное шунтирование), лучевой артерии (аутоартериальное аортокоронарное шунтирование), бол. подкожной вены НК (аутовенозное аортокоронарное шунтирование).
Основные этапы:
1.Разрез кожи, ПЖК и выделение грудины 2.Стернотомия3.Гемостаз сосудов и грудины4.Вскрытие и наложение держалок на перикард
5.Постановка реечного ранорасширителя (раноразведение)
6.Постановка расчетных канюль (аортальную, НПВ и/или ВПВ, кардиоплегических и др.), их фиксация.7.Присоединение к соответствующим магистралям и подключение к АИК.
8. В качестве шунта готовится участок вены либо артерии из указанных мест.
9. Шунт подшивается одним концом к аорте, др. к коронарной артерии после места сужения.
10.Восстанавливается работа сердца. 11.Разрез грудной клетки ушивается, АП.
Набор: ОХНи, сосудистый, специальный:Реечный ранорасширитель, Диссектор (проведение лигатур), Магистральные зажимы, Магистральные цапки «бабочки» (фиксация магистралей), Клипсодержатели и кассеты, Стернотом (пила Джигли)-разрез грудины, Турникеты – полые трубки со стилетом, для фиксации канюль, Проволка и кусачики проволочные, Окончатые зажимы
25. Понятие о трансплантации сердца. Показания. Этапы операции. Набор.
Пересадка (трансплантация) сердца — хирургическая операция по замене сердца пациента (реципиента) на сердце донора.
Основными показаниями к пересадке сердца - терминальная стадия хр.ИБС, дилатационная кардиомиопатия с выраженной сердечной недостаточностью, тяжелые комбинированные пороки сердца в стадии декомпенсации, гораздо реже — др. заболевания сердца.
Донором сердца д. б. человек, не имевший при жизни заболеваний ССС, по возможности моложе 60 лет, с клинически констатированной смертью мозга. Группа крови донора и реципиента должны совпадать.
Техника:Сердце реципиента иссекают, оставляя задние стенки предсердий в местах впадения полых и легочных вен (чтобы не накладывать затем венозные анастомозы). Донорское сердце иссекают аналогичным образом. Сшивают предсердия донора и реципиента, аорту и легочную артерию.
Набор инструментов.
1. ОХНи
2. Специальный набор (для сердечно-сосудистой хирургии):
· Стернотом
· Крючки Фарабефа
· Ранорасширитель реечный
· Лоток почкообразный
· Пинцеты и ножницы сосудистые (средние и длинные)
· Пинцеты Де-Бейки (средний, длинный)
· Длинная ручка на скальпель
· Сосудистые зажимы (аортальные)
· Магистральные зажимы + магистр. Ножницы
· Зажим Сатинского, Федорова, диссектор
· Вальвуолярные крючки, лопаточка, шпатель
· Иглодержатель на проволоку + кусачки для проволоки
Доступ: срединная стернотомия (от яремной вырезки до сосцевидного отростка)
Ход операции:
1. Кожа, ПК,пов. фасция, гемостаз
2. Стернотомия, гемостаз воском, коагуляцией
3. Вскрытие перикарда продольно с поперечным рассеч-м в обл. восх. отдела аорты
4. Наложение кисетов на аорту, полые вены (верхняя и нижняя)
5. Обойти полые вены (Федор, Сатинский, тесьма, зажим)
6. Пережатие аорты (сосудистым аортальным зажимом)
7. Иссечение сердца реципиента 8. Пришивание сердца донора
9. Профилактика воздушной эмболии (установка кардиоплегической канюли, раздуваем легкие,качание опер. столом). 10. Снимают тесьму с полых вен.
11. Реперфузия (постепенное восстановление ОЦК). 12. Реверс.
13. Деклампаж (снятие зажима с аорты)
14. Деканюляция (уходим канюлями из ВПВ и НПВ,аорты и кардиоплегической канюлей)
15. Гемостаз.16. Дренажи.
17. Подшивание электродов.18. Сшиваем грудину проволокой.
19. Контроль гемостаза.20. Послойное ушивание раны.Ас. повязка.
Виды эндоваскулярных ОВ на сердце: коронарография, баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий (эндоваскулярная установка стента), РЧА(радиочастотная абляция). Доступы. Этапы. Набор.
Коронарография. Рентгеноконтрастный метод исследования, позволяет точно определить место, характер и степень сужения коронарных артерий. Через прокол лучевой или бедренной артерии проводят тонкий катетер к сердцу, вводится контраст, заполняющее сосуды сердца и позволяющее оценить их состояние.
Баллонная ангиопластика:в пораженную артерию вводится спец. катетер с тонким баллоном на конце. Баллон устанавливается в месте сужения артерии и раздувается"раздавливая" бляшку и восстанавливая просвет артерии. В большинстве случаев, одной баллонной дилатации недостаточно, бляшка может снова вырасти на том же самом месте. Эту проблему решает - стентирование.
Стентирование. Методика восстановления просвета пораженного сосуда с помощью установки стента. Стент представляет собой тончайший металлический каркас, кот. устанавливается в месте сужения и не дает бляшке опять разрастаться.
РЧА(радиочастотная абляция)-лечении ряда видов аритмий. Операция обычно проводятся под местной анестезией. Перед операцией делается укол реланиума. Пациенту пунктируют бедренную вену либо артерию (зависит от отделов сердца на кот. планируется вмешательство), подключичную вену. Места пункций обрабатываются анестетиком. Через эти проколы с помощью спец. трубочек (интрадьюсеров) под рентген. контролем вводят электроды в полость сердца.
Доступы: Трансфеморальный—через бедренную артерию путем ее пункции по Сельдингеру(чаще всего) или через лучевую или локтевую артерию.
Набор инструментов: 1. ОХНИ + 2. СНИ для стентирования коронарных артерий:
игла ангиографическая,набор диагностических катетеров
адаптер-переходник типа Y, коронарный проводник,
коронарный стент (металлические, с лекарственным покрытием),
баллонный катетер, интродьюсер,шприц высокого давления с манометром
клипирующее устройство, контрастное вещество.
Этапы операции:1. Пункция стенки артерии выполняется спец. толстой иглой (ангиографическая)2. Диагностическая коронарография. Контрастное исследование коронарных артерий, для уточнения степени и хар-ра их поражения.
3. Через интродьюсер вводится тонкий металлический проводник.
4. По проводнику проводят катетер с баллоном на конце. Баллон устанавл. в месте сужения коронарной артерии. На баллоне насажен стент в нераскрытом состоянии
5. С помощью контрастного вещества баллон постепенно раздувается, стент расширяется и плотно прижимается к стенке сосуда изнутри.6. Баллон сдувается и извлекается.7. Контрольная коронарография стентированного сосуда.
8. После окончания операции все заведенные внутрь инструменты удаляются (кроме стента). 9. Место прокола артерии клипируют с помощью клипирующего устройства. 10. Накладывается давящая асептическая повязка. Перед, вовремя и после операции применяются препараты (клопидогрель, гепарин), препятствующие образованию тромбов в сосудах.