Аппендэктомия. Доступы. Этапы. Набор.
Аппендэктомия-операция удаления червеобразного отростка слепой кишки при его воспалении-аппендиците.
Доступ: Косой разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Реже применяют параректальный разрез Леннандера.
Набор:ОХНи + лапаротомный:
- ранорасширитель Сигала
- зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
- зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
- лигатурный диссектор
- игла Дешана
- пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
- кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
- лопатка Ревердена,
- печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
- сшивающие аппараты
Подготовка операционного поля: по Филончикову-Гроссиху.
Этапы:
1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
2. Апоневроз наружной косой мышцы живота.
3. Гемостаз.
4. Острым и тупым способом рассекая связки и раздвигая мышцы доходят до брюшины.
5. Брюшина приподнимается зажимами и аккуратно, чтобы не повредить органы брюшной полости вскрывается ножницами.
6. Находят слепую кишку, червеобразный отросток и аккуратно пинцетом выводят его в рану.
7. Отросток перевязывается кетгутом у основания и отсекается скальпелем. Его брыжейка также тщательно перевязывается отдельной нитью и пересекается.
8. Культя отростка погружается в слепую кишку и фиксируется там кисетным и Z-образным швами. -Ревизия брюшной полости. Гемостаз.
9. После этого слепую кишку погружают обратно в брюшную полость и, убедившись в отсутствии кровотечения, зашивают брюшную полость послойно наглухо. В некоторых случаях оставляют в брюшной полости тонкую трубку для последующего введения антибиотиков. Если в брюшной полости был гнойный выпот возможна постановка резинового дренажа. Йод. Асептическая повязка на рану.
48. Оперативные вмешательства при грыжах. Грыжесечение, герниопластика (местными тканями аллотрансплантатом-сеткой) при грыжи белой линии живота, рецидивных и послеоперационных вентральных грыж. Этапы операции. Набор.
Грыжесечение – ОВ при грыжах, заключающийся во вправлении грыжевого содержимого, отсечении грыжевого мешка и укреплении участка брюшной стенки
Послеоперационная вентральная грыжа (грыжа живота) — дефект мышечно-сухожильного каркаса брюшной стенки в области послеоперационного рубца.
Причины: - наследственность, нарушение заживления раны, нарушение п/операционного режима, сопутствующие заболевания, технические ошибки при ушивании раны.
Рецидив, повторная грыжа после операции, образуется в самом месте проведения вмешательства, относится к категории послеоперационных осложнений.
Набор:ОХНи + лапаротомный:
- ранорасширитель Сигала
- зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
- зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
- лигатурный диссектор
- игла Дешана
- пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
- кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
- лопатка Ревердена,
- печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
- сшивающие аппараты
Этапы операции
1. послойное рассечение тканей до апоневроза: кожа, ПЖК, пов. фасция. Гемостаз
2. выделение грыжевого мешка
3. вскрытие грыжевого мешка, удаление «грыжевой воды», фиксвция ущемленных органов
4. Рассечение кольца ущемления
5. Ревизия грыжевого содержимого.Сальник – резекция. Определение жизнеспособности кишки. (Признаки нежизнеспособности: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки. Признаки жизнеспособности: восстановление N розового цвета,отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки)
6. Навакоиновая блокада в брыжейку тонкой кишки вводят 100-150 мл 0,25 % р-р новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками с теплым NACL. Если остаются сомнения в жизнеспособности - резекция в пределах здоровых тканей. При жизнеспособном содержимом его вправляют
7. Резекция нежизнеспособной кишки (не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка). На уходящую часть раздавливающие жомы, на остающеюся эластичные жомы)
8. Герниопластика - пластика грыжевых ворот – зашивание грыжевого отверстия.
Аутопластика - местные ткани. Аллопластика натяжная» и «ненатяжная» - сетка(дефект в мышечно-фасциальпых слоях закрывается заплатой). Комбинированная герниопластика.
9. Окончательный гемостаз. Послойное ушивание раны, дренирование ПЖК
49. Оперативные вмешательства при грыжах. Метод Лихтенштейна с применением полипропиленовой сетки при паховых и бедренных грыжах.
Метод Лихтенштейна самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.Метод достаточно простой и не требует спец. подготовки перед ОВ.
Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.
Набор:ОХНи + лапаротомный:
- ранорасширитель Сигала
- зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
- зажимы Микулича,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
- лигатурный диссектор
- игла Дешана
- пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
- кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
- лопатка Ревердена,
- печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
- сшивающие аппараты
Этапы операции
1. послойное рассечение тканей до апоневроза: кожа, пк-клетчаька, пов. фасция. Гемостаз(Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.)
2. После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.
3. Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.
4. Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.
5. Пластика грыжевых ворот(«ненатяжная» - сетка)сетку фиксируют 4-5 узловыми швами или непрерывным швом. Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются,
6. Окончательный гемостаз Послойное ушивание раны, дренирование подкожно-жировой клетчатки