ОВ при грыжах. Метод Лекслера (кисет), Сапежко или Мейо при пупочных грыжах. Особенности ОВ при врожденных, скользящих паховых и ущемленных грыжах.Этапы. Набор.
Грыжа — это выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости. Различают мозговые, лёгочные, мышечные, вентральные грыжи - «грыжи брюшной стенки» (или грыжи живота), наиболее распространены.Этапы грыжесечения:1)Обнажение грыжевого мешка. 2)Отделение мешка от окружающих тканей. 3)Рассечение грыжевого мешка. 4)Вправление грыжевого содержимого. 5)Перевязка и отсечение грыжевого мешка. 6)Пластика грыжевых ворот.
Метод Лекслера(кисет). Производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.Методика операции: 1)Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка. 2) После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается. 3) На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, затягивается и завязывается. 4) Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.
Метод Мейо.Пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П).
Сапежко методика операции. Пупочное кольцо рассечено продольно. Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить возможно лишь при маленьких грыжах).
Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
Грыжевые ворота рассек. в вертик. направл. вверх и вниз до места, где белая линия живота не измен.
Брюшину аккуратно отслаивают на несколько см. от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с др., для создания дупликатуры (апоневротическое удвоение брюшной стенки).
Особенности ОВ на скользящих и врожденных грыжах.Скользящая паховая грыжа- в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. выделяется лишь та часть грыжевого мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок при этом отсекается по краю выпячивающего органа. Содержимое грыжевого мешка с органом вправляют в полость живота.
1. Вскрытие грыжевого мешка.2. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.
3. Сообщение с БП ликвидир. наложением изнутри шва на шейку грыж. мешка или перевязыв. его.
4. Грыжевой мешок иссекается вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины – два сантиметра; либо выворачивают его позади канатика и яичка сшивают отдельными швами для предупреждение образования водянки оболочек яичка. Яичко погружается на дно мошонки.
5. Пластика передней стенки пахового канала (у детей используется способ Мартынова).
Особенности хирургического лечения ущемленных грыж.Перед вскрытием грыжевого мешка дополнительно обкладывают операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевым содержимым.
После вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для решения ? о его жизнеспособности.
Критерии жизнеспособности кишки:1. При увеличении розовеет.2. Уменьшается отек.
3. Серозный покров гладкий, блестящий.4. Появляется перистальтика.5. В брыжейке определяется пульсация сосудов.
Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20-30 мин. Если кишка не розовеет и не появляется перистальтика, то такая кишка не жизнеспособна, поэтому производят ее резекцию с наложением межкишечного анастомоза. Резекция кишки производится в пределах здоровых участков кишки. Кишка опускается в БП и операция заканчивается, как при неосложненной грыже.
52. ОВ при кишечной непроходимости. Энтеролизис, рассечение штранга, обходной анастомоз, при завороте – разворот, развязывание узла при узлообразовании, при инвагинации - дезинвагинация. Оценка жизнеспособности кишки.
Острая кишечная непроходимость -опасное для жизни патологическое состояние, характеризуется нарушением прохождения содержимого ЖКТ по направлению от желудка к заднему проходу. Она не является самостоятельным заболеванием и бывает осложнением самых различных заболеваний. При отсутствии своевременного лечения прогноз при кишечной непроходимости крайне неблагоприятный.
ОВ при кишечной непроходимости:
- Резекция кишки,
- Наложение обходного анастомоза,
- Рассечение спаек,
- Наложение кишечного свища выше места препятствия,
- Раскручивание при завороте,
При невозможности наложения анастомоза, приводящий и отводящий отрезки кишки формируют на передней брюшной стенке в виде стомы («двухствольнаястома»)
Операция Гартмана, при которой дистальный отдел кишки ушивается наглухо, а проксимальный выводится в виде стомы.
Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.
Энтеролизис – рассечение спаек.
Инвагина́ция кише́чника — вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой/ Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста. Инвагинация– кишка входит в кишку.
Дезинвагинация – растягивание при инвагинации (оценивается жизнеспособность кишки).
В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки.В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Правила определения жизнеспособности кишки:
После согревания кишки салфетками смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида в течении 10-15 минут, а также введения 20-40 мл. теплого раствора о,25% новокаина в брыжейку кишка должна соответствовать следующим требованиям:
• Серозная оболочка розового цвета, блестящая,
• Сохранение перистальтики на данном участке кишки,
• Пульсация сосудов брыжейки.
• Надрезать серозу, если кровит, то жизнеспособна.
53. Формирование илеостомы, сигмостомы, цекостомы. Канюляция корня брыжейки тонкой кишки (ККБТК). Назоинтестинальная интубация тонкого кишечника (НИИТК). Мезосигмопликация по Гаген-Торну. Этапы цекостомы. Набор. Особ. п/операционного ухода.
Илеостомия — это ОВ, при котором конечный отдел или петля подвздошной кишки выводится на переднюю брюшную стенку для формирования постоянного или врем. свища. Накладывают на дистальном участке кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Накладывают постоянную илеостому при тотальной проктоколэктомии.
Цекостома– операция, при которой выводится слепая кишка через брюшную стенку и открывается для дренирования или устранения давления на кишечник. Цекостома распологается в правой подвздошной области и выполняется в случае непроходимости или травмы толстой кишки.
Сигмостома– наружный свищ сигмовидной кишки. Сигмостомия – ОВ, при которой выводится сигмовидная кишка через брюшную стенку и открывается для выведения кала. Располагается в левой подвздошной области (непроходимость и травмы толстой кишки).
Набор:ОХНи + лапаротомный.
- ранорасширитель Сигала
- зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
- зажимы Микулича, Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
- лигатурный диссектор
- игла Дешана
- пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
- кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы (жом Пайра)
- лопатка Ревердена,
- печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
- сшивающие аппараты
Этапы цекостомы:
1. разрез в правой подвздошной области, гемостаз
2. выводят слепую кишку с червеобразным отростком, отсекают червеобразный отросток у основания.
3. Образовавшийся кишечный просвет расширяют до 1 см в диаметре и вводят в просвет слепой кишки такого же диаметра трубку (тефлоновую или полихлорвиниловую), создавая герметичность ее по окружности с помощью кисетного шва
4. Мобилизуют восходящий отдел толстой кишки, прошивают ее в поперечном направлении двумя рядами непрерывных швов, ликвидируя тем самым ее просвет. Линия двухрядного шва обшивается серозно-мышечными швами. (ЦС с трубкой выводят на кожу у латерального края прямой мышцы живота.)
5. АС повязка.
Канюляция корня брыжейки тонкой кишки (ККБТ)-введение раствора новокаина в корень брыжейки для профилактики пареза кишечника.
Назоинтестинальная интубация тонкого кишечника(НИИТК)- обеспечивает декомпрессию желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, но и позволяет осуществлять раннее энтеральное введение электролитных растворов и питательных смесей.
Декомпрессия:
1.уменьшение интоксикации
2.стимуляция моторики кишечника
3.предупреждение развития несостоятельности анастомозов
4.каркасная функция
Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже — ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие.
Мезосигмопликация по Гаген-Торну - паллиативная операция ушивания брыжейки сигмовидной ободочной кишки при чрезмерном ее удлинении.
Основной задачей послеоперационного введения является ликвидация тяжелых патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого, белкового и углеводного обменов. Особое значение приобретают мероприятия, направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию, профилактику тромбоэмболических и воспалительных осложнений. С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3–4 сут) аспирацию желудочно.кишечного содержимого через назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника. Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный эффект достигают стимуляцией форсированного диуреза введением лазикса (30–40 мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (реополиглюкин, гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению почками.
профилактику тромбоэмболических осложнении осуществляют комплексом мероприятии: эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия. Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают антибиотики широкого спектра действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные в нее во время операции микроирригаторы.
Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используется специальный послеоперационный калоприемник, который наклеивается сразу же по окончании операции. В пластине вырезается отверстие, соответствующее размеру стомы.
После наложения пасты-герметик мешок одевают таким образом, чтобы удерживающий стержень располагался поверх пластины. Прозрачный мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем послеоперационном периоде.
На 10-14 день после операции удерживающий стержень удаляют. Для дальнейшего ухода за стомой пациенту подбирают одно- или двухкомпонентную систему с учетом функциональных особенностей стомы, рельефа перистомальной области, индивидуальных предпочтений пациента.
Послеоперационный эластичный бандаж накладывают поверх калоприемника. Дренируемый конец мешка для обеспечения своевременного контроля его наполнения вытаскивают через щелевидный разрез на бандаже ниже уровня месторасположения стомы.