Относительные противопоказания. Непереносимость общего обезболивания
Непереносимость общего обезболивания
Разлитой перитонит
Перенесённые ранее операции в зоне объекта вмешательства
Склонность к кровоточивости
Поздние сроки беременности
Ожирение III–IV степени
Эндоскопическая хирургия предъявляет более жёсткие требования к предоперационному обследованию и точности предоперационного диагноза. Это связано с такими объективными особенностями эндохирургии, как двухмерное изображение, ограниченный обзор и невозможность мануальной пальпации органов. Например, при подготовке к «открытой» холецистэктомии подозрение на холедохолитиаз не считают абсолютным показанием к дооперационной ретроградной холангиопанкреатографии, т.к. во время операции холангиография, мануальное обследование и ревизия общего жёлчного протока позволят уточнить диагноз. При подготовке к ЛХЭ состояние внепечёночных жёлчных протоков до операции должно быть изучено досконально, т.к. лапароскопическая холедохолитотомия — сложная и продолжительная процедура, требующая специальной подготовки. То же самое можно сказать о подготовке к гемиколэктомии (например, при раке нисходящего отдела толстой кишки). При «открытой» операции локализацию опухоли можно уточнить пальпаторно. Во время лапароскопической гемиколэктомии для точного выбора уровня резекции и объёма лимфаденэктомии хирург должен точно представлять локализацию опухоли. Поэтому дооперационное обследование, в отличие от подготовки к «открытой» операции, не может ограничиться колоноскопией, а должно быть дополнено ирригоскопией.
Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем должны быть выявлены и обсуждены совместно с терапевтом и анестезиологом. Малая травматичность эндохирургии может обернуться бЏльшим риском для пациента, например, из-за нежелательных последствий пневмоперитонеума.
Хирург всегда, особенно при освоении новых методик, должен критически оценивать свои возможности, соотнося их с потенциальной опасностью для пациента и риском осложнений.
Структура операционной
Расположение пациента на операционном столе зависит от вида вмешательства и способа его выполнения («открытого» или эндохирургического). Неверное расположение больного может превратить простую операцию в сложную процедуру, мучительную для хирурга и опасную для пациента. Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем (рис. 4–1).
Рис. 4–1. Эндохирургическая операционная. Общий видСлайд со Львом.Есть
Потребность в изменении положения тела нередко возникает во время самой операции, поэтому больной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу. Конечности следует закрепить, но так, чтобы это не мешало работе операционной бригады.
Основная цель изменения положения больного — придание объекту операции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство лапароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным (рис. 4–2) или поднятым головным концом (рис. 4–3). Первую позицию применяют, как правило, при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза. Вторую — при операциях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо наклонить больного на левый или правый бок на 20–30° (рис. 4–4). Например, при ЛА для того, чтобы облегчить доступ к слепой кишке, больному придают положение Трендленбурга и поворачивают стол на левый бок. Большой сальник и петли кишечника смещаются вниз, а слепая кишка, фиксированная в подвздошной ямке, занимает верхнее положение в брюшной полости.
Рис. 4–2. Положение Трендленбурга
Есть рис.
Рис. 4–3. Положение ФовлераЕсть рис.
Рис. 4–4. При выполнении ЛА операционный стол наклоняют влево на 20–30°Есть рис.
Освещённость в операционной чрезвычайно важна для успешного выполнения операции. Прямой и даже отражённый солнечный свет существенно ухудшает качество изображения на мониторе и может свести на нет достоинства любой, даже самой совершенной видеосистемы. Поэтому окна следует затемнить, используя жалюзи или тёмную плёнку.
Операционная бригадасостоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них — оператор камеры), операционной сестры и анестезиолога с помощником. Постоянный состав бригады позволяет сократить время операции и повысить её безопасность.
Оператор камеры. Координация между хирургом и оператором камеры имеет стратегическое значение для успешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным контролем: введение всех троакаров кроме первого, введение и извлечение инструментов, фиксация и освобождение органов, тракция и противотракция, рассечение и коагуляция тканей, наложение клипс и прошивание аппаратом, туалет, санация полости и установка дренажей.
Операционная сестра.Должна разбираться в устройстве оборудования, начиная с правил включения видеосистемы и заканчивая совпадением номеров на деталях инструментов.
У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к «открытой» операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию «закрытым» способом из-за выраженного спаечного процесса или перифокальной инфильтрации тканей либо при возникновении интраоперационных осложнений (например, кровотечении или повреждении полого органа).
Создание необходимого пространства
Операции проводят в ограниченном замкнутом пространстве — брюшной или плевральной полости. Это пространство хирург создаёт одним из следующих способов.
· Пневмоперитонеум
Наложение пневмоперитонеума — один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции.
В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление поддерживают на протяжении всей операции.
Газ вводят в брюшную полость одним из трёх способов.
а.Прямая пункция иглой Вереша — классическая и наиболее распространённая техника наложения ПП. Создаваемая «воздушная подушка» увеличивает расстояние между брюшной стенкой и внутренними органами в момент введения троакара.
Больного укладывают в горизонтальное положении. Кожу рассекают на всю толщу в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина кожного разреза на 2–3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.
Наименее травматично введение троакара по белой линии живота — параумбиликально, выше или ниже пупка. Это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов. При необходимости разрез бескровно расширяют. Доступ удобен для ушивания тканей брюшной стенки в конце операции, наименее опасен в плане формирования послеоперационных грыж.
При операциях на верхнем этаже брюшной полости полулунный разрез выполняют на 1 см ниже пупка. При операциях на нижнем этаже — выше пупка (рис. 4–5). Это необходимо для получения панорамной картины, которая тем больше, чем дальше лапароскоп от объекта вмешательства.
Рис. 4–5. Точки введения иглы Вереша и первого троакараЕсть рис.
Для выполнения первого прокола можно использовать пупочное кольцо. Этот доступ показан при наличии пупочной грыжи, сопутствующей основному заболеванию. Пластику грыжевых ворот выполняют в конце операции.
В 60–70-х гг для первичной пункции брюшной стенки чаще применяли одну из четырёх точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа и слева от средней линии (рис. 4–6). В эпоху диагностической лапароскопии троакарные отверстия в брюшной стенке не ушивали. Выбор этих точек аргументировали малой вероятностью образования грыж.
Рис. 4–6. Точки Калька для введения троакара в брюшную полостьЕсть рис
Для введения иглы Вереша и троакара можно выбрать любое место прокола на передней брюшной стенки. Следует помнить о топографии надчревной артерии, проходящей параллельно средней линии живота; от неё отступают латерально на 3–4 см.
Выбор места прокола зависит также от роста и комплекции пациента. У тучных крупных больных лапароскоп вводят ближе к объекту операции, т.к. из-за толщины брюшной стенки «полезная часть» инструмента существенно короче.
После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируют, брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой, наложенной на апоневроз (рис. 4–7).
Рис. 4–7. Брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукойЕсть рис.
Иглу Вереша захватывают тремя пальцами, как карандаш, и кистевым движением мягко пунктируют брюшную полость под углом 60–70° к брюшной стенке (рис. 4–8). Иглу вводят «под пупок», где брюшная стенка тоньше (рис. 4–9). Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий — апоневроза и брюшины. Реже в полость проникают одним движением. После пункции следует избегать маятникообразных движений иглы, способных привести к повреждению внутренних органов и сосудов забрюшинного пространства (рис. 4–10).
Рис. 4–8. Иглой Вереша мягко пунктируют брюшную полостьСлайд Есть.
Рис. 4–9. Иглу вводят «под пупок» снизу или сверху в зависимости от расположения объекта вмешательстваЕсть
Рис. 4–10. Маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости недопустимыЕсть
Чтобы убедиться в правильном положении иглы, проводят три пробы.
(1)Убегание капли. Брюшную стенку приподнимают, создавая отрицательное давление в полости. Капля жидкости с мандрена проскальзывает внутрь. При неверном положении иглы капля остаётся на месте.
(2)Шприцевая проба. Через иглу в брюшную полость вводят 5–10 мл физиологического раствора (рис. 4–11). Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости (например, в предбрюшинном пространстве). Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым сигнализирует о пункции внутреннего органа.
(3)Аппаратная проба. Канюлю трубки газоподачи соединяют с мандреном иглы Вереша и включают инсуффлятор. Последнее поколение приборов в этот момент регистрирует отритцательное давление в брюшной полости, что свидетельствует о правильном расположении иглы.
Рис. 4–11. Шприцевая пробаЕсть слайд.
Эти пробы просты и эффективны. Если результат одной из них позволяет заподозрить неверное положение иглы, пункцию следует повторить или избрать другой способ наложения ПП.
Инсуффляцию начинают медленно, со скоростью 1 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа перкуторно исчезает печёночная тупость, брюшная стенка равномерно приподнимается. Осторожно прижав ладонью брюшную стенку в проэкции кончика иглы, хирург тактильно ощущает прохождение пузырьков газа в брюшную полость. Всего при первичной пункции вводят 2,5–3 л газа. Иглу извлекают, 10-миллиметровый троакар вводят так, как описано в следующем параграфе. У больных с ожирением для создания рабочего пространства может потребоваться 8–10 л газа.
Перенесённые ранее операции на органах брюшной полости требуют большой осторожности при введении иглы Вереша. Для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца (рис. 4–12).
Рис. 4–12. Точки введения иглы Вереша у ранее оперированных больныхЕсть
б.Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость (рис. 4–13). Следует избегать сильных прямых толчков рукой. Тупой троакар опаснее острого, т.к. приводит к бЏльшему изгибу брюшной стенки и уменьшению воздушной подушки над внутреними органами. Направление движения инструмента — под пупок. Опасность повреждения внутренних органов меньше при использовании троакара с защитным колпачком.
Рис. 4–13. а) Введение первого троакараЕсть слайд. б) Троакар с защитным колпачком медфарм сервиса Есть слайд
Для более безопасного вхождения в брюшную полость апоневроз предварительно рассекают скальпелем на протяжении 3–4 мм.
Вероятность повреждения внутренних органов в обоих случаях (пункция иглой или троакаром) примерно одинакова, т.к. брюшную стенку прокалывают вслепую. Поэтому некоторые хирурги отдают предпочтение прямой пункции троакаром без предварительного использования иглы. Однако повреждения иглой и троакаром, имеющими различный диаметр, отличаются по своей тяжести. Недопустимо применение этих способов около послеоперационных рубцов из-за опасности повреждения внутренних органов.
в.«Открытая» лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15–20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два предыдущих.
(1) Показания
(а) Перенесённые ранее операции в предполагаемой зоне введения иглы Вереша и первого троакара.
(б) Опасность повреждения внутренних органов из-за предполагаемого спаечного процесса или других причин (например, тонкая брюшная стенка).
(в) Неудачные попытки введения иглы Вереша или троакара.
(2) Техника
(а) Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку.
(б) Апоневроз захватывают зажимами фон Микулича-Радецкого, освобождают от клетчатки и приподнимают вверх.
(в) На апоневроз накладывают кисетный шов диаметром 2,5–3 см так, чтобы обеспечить надёжную герметичность брюшной полости после его затягивания (рис. 4–14).
Рис. 4–14. Открытая лапароскопия: а — наложение зажимов Микулича на апоневроз, б — формирование кисетного шва вокруг будущего отверстия Есть рис.
(г) Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва, рассекаю париетальную брюшину
(д) В случае спаечного процесса органы, фиксированные к передней брюшной стенке, осторожно отделяют, освобождая пространство для введения троакара.
(е) В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар без стилета, затягивают кисетный шов и начинают инсуффляцию.
Для сохранения герметичности брюшной полости при открытой лапароскопии также применяют троакар Хассона. Этот инструмент имеет специальный цилиндрический конус и «ушки» для фиксации к брюшной стенке (рис. 4–15). Лигатуры накладывают на апоневроз и завязывают над «ушками», что прочно удерживает инструмент и обеспечивает герметичность. Метод «открытой» лапароскопии упрощает извлечение препарата, т.к. отверстие в брюшной стенке после снятия кисетного шва всегда больше диаметра троакара. Техника открытой лапароскопии — разумная альтернатива «слепому» способу проникновения в брюшную полость. Метод позволяет предотвратить повреждение внутренних органов и крупных забрюшинных сосудов, избежать предбрюшинной инсуффляции и газовой эмболии на этапе наложения ПП. Его недостатки — бЏльшая вероятность раневой инфекции и потенциальный риск образования грыж вследствие рассечения тканей брюшной стенки. Конечно и при «открытой» технике проникновения возможно ранение органов, непосредственно припаянных по линии рубца. Однако это осложнение распознают сразу. Всё же не следует производить разрез тканей непосредственно по рубцу, лучше это сделать выше или ниже линии предшествовавшей кожной инцизии.
Рис. 4–15. Троакар ХассонаЕсть рис
г.Другие методыналожения ПП.
(1) При опасности спаечного процесса вдоль лапаротомного рубца можно произвести пункцию брюшной стенки в стороне от средней линии (например, в левом подреберье).
Пункцию проводят иглой Вереша или 5-миллиметровым троакаром с последующим введением 5-миллиметрового лапароскопа. Тогда 10-миллиметровый троакар по средней линии вводят под контролем зрения. Способ не получил широкого распространения.
(2) Использование видеотроакара (Visiport, Auto Suture), теоретически позволяющего в момент прохождения брюшной стенки визуализировать её слои и брюшную полость с целью профилактики повреждения внутренних органов.
При малейших сомнениях в безопасности «слепого» введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.
Уровень давленияв брюшной полости существенно влияет на объём рабочего пространства, состояние гемодинамики по ходу операции, течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений.
В настоящее время повсеместно используют инсуффляторы с автоматическим поддержанием давления в брюшной полости. Однако выход аппарата из строя приводит к неконтролируемому подъёму внутрибрюшного давления с развитием аритмии, сдавлению диафрагмы и ухудшению кровоснабжения органов. Попадание воды в трубку инсффлятора может мешать току газа и создавать ложный подъём при чтении внутрибрюшного давления.
В середине 80-х годов рекомендуемое давление составляло 14–15 мм рт.ст. В последующем выяснилось, что для создания необходимого пространства достаточно 10–12 и даже 8 мм рт.ст. Это уменьшает травматичность операции и вероятность осложнений ПП, упрощает анестезию и облегчает послеоперационное ведение больного. Необходимое условие для работы при низком внутрибрюшном давлении — адекватная релаксация и полная герметичность брюшной полости.
Подъём давления выше 16 мм рт.ст. может привести к опасным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (см. гл. 6).
Постоянная утечка газа по ходу операции существенно затрудняет работу хирурга в силу следующих обстоятельств.
а. Снижение внутрибрюшного давления уменьшает объём рабочего пространства, ухудшает обзор, меняет экспозицию и увеличивает риск осложнений.
б. Постоянное поступление новых порций холодного газа приводит к запотеванию оптики.
в. Звук выходящего газа отвлекает и нервирует операционную бригаду.
Утечка газа может происходить по следующим причинам.
а. Неверно собран инструмент.
б. Повреждена прокладка инструмента.
в. Отверстие в брюшной стенке не соответствует диаметру троакара.
г. При повторном введении троакара сформирован новый раневой канал, а первый служит источником дегерметизации.
д. Кисетный шов, наложенный на апоневроз в случае «открытой лапароскопии», сформирован крупными стежками, не обеспечивающими герметичность.
В этом случае необходимо приостановить операцию и восстановить герметичность брюшной полости: заменить прокладку, затампонировать рану влажной марлевой салфеткой, правильно собрать инструмент, наложить П-образный шов на ткани брюшной стенки вокруг троакара. Нельзя ушивать только кожу без захвата более глубоких тканей, т.к. это приведёт к развитию подкожной эмфиземы.
Выбор газадля создания пневмоперитонеума.
В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы — гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с высочастотной электроэнергией.
Предпочтение отдают углекислому газу, который недорог, доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горение, безвреден для персонала, быстро растворяется при попадании в кровеносное русло. Его недостатки — способность вызывать сердечную аритмию и ацидоз у пациентов с сердечно-лёгочными заболеваниями.
Закись азота широко использовали в эпоху диагностической лапароскопии. Она обладает аналгезирующим эффектом, меньше всасывается брюшиной, чем углекислый газ, доступна и недорога. Однако этот газ поддерживает горение, поэтому неприменим при операциях, требующих электрохирургического или лазерного воздействия.
Воздух операционной по сравнению с углекислым газом даёт бЏльшую задымлённость и хуже растворяется в крови, что увеличивает потенциальную опасность газовой эмболии. Воздух всегда содержит влагу, которая конденсируется на клапанах инсуффлятора, снижая надёжность, электробезопасность и долговечность прибора.
Инертные газы лишены многих из перечисленных выше недостатков, однако дороги и труднодоступны.
Анестезия. Вопросы обезболивания в эндохирургии подробно обсуждены в главе 6. Однако определённые моменты начала операции непосредственно связаны с видом анестезии, от которой во многом зависит безопасность введения иглы Вереша и первого троакара. В лапароскопической хирургии используют как местную, так и общую анестезию.
а. Местная инфильтрационная анестезияраствором новокаина с традиционной премедикацией допустима только для выполнения диагностической лапароскопии продолжительностью 5–10 мин. В момент наложения ПП больной находится в сознании. Напрягая по просьбе врача брюшную стенку, пациент помогает безопасно ввести иглу Вереша и троакар. Большинство субъектов удовлетворительно переносят раздувание брюшной полости. Расширение объёма вмешательства требует общего обезболивания.
б. Общее внутривенное обезболиваниеприменяют при диагностической и оперативной лапароскопии, чаще в гинекологии, при небольших по объёму и продолжительности (20–30 мин) операциях у молодых пациентов (например, для выполнения лапароскопической стерилизации или адгезиолизиса). Эти операции следует начинать под местной анестезией при сохранённом сознании больного. Внутривенный наркоз добавляют после наложения ПП и введения первого троакара. В противном случае без помощи пациента и при отсутствии релаксации, позволяющей беспрепятственно приподнять брюшную стенку, «слепая» пункция может быть сложной и опасной.
в. Общий интубационный наркоз с ИВЛ наиболее удобен для управления глубиной анестезии и контроля за состоянием жизнено важных функций пациента. Миорелаксация позволяет свободно пунктировать брюшную стенку и проводить операцию при невысоком уровне внутрибрюшного давления. Этот вид анестезии наиболее распространён в эндохирургии.
· Механическое поднятие брюшной стенки
Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания необходимого пространства — механическое поднятиепередней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг). Этот метод получил не совсем точное, но устоявшееся название безгазовой лапароскопии.
Способ предложен для устранения следующих недостатков ПП.
а. Сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением циркуляции крови в нижних конечностях и склонностью к тромбообразованию.
б. Нарушение артериального кровотока в брюшной полости.
в. Нарушение сердечной деятельности в виде снижения сердечного выброса, сердечного индекса, и развития аритмий.
г. Сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличением мёртвого пространства и развитием гиперкапнии.
д. Ротация сердца.
е. Непосредственные осложнения ПП: пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема, газовая эмболия.
Недостатки ПП не привлекали внимания хирургов в эпоху диагностической лапароскопии, когда операция продолжалась не более 15–20 минут. Радикальные лапароскопические операции требуют бЏльшего времени, при этом становится невозможно игнорировать гемодинамические, дыхательные и другие последствия напряжённого ПП.
По мере развития эндохирургии показания к малотравматичным операциям были расширены, включая пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и лёгочной систем. Именно для этой категории больных чрезвычайно важна ранняя активизация и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. Однако именно у них напряжённый ПП опасен развитием тяжёлых осложнений: инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, ишемии внутренних органов, флеботромбоза и эмболии лёгочной артерии. Риск осложнений возрастает у пациентов со сниженным кардиопульмональным резервом и продолжительностью операции более 2 часов. Поэтому именно этой катерии больных показаны лапароскопические операции без наложения ПП.
Первым механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутренних органов применил Дмитрий Отт в 1901 г. Брюшную стенку приподнимали пулевыми щипцами. Органы малого таза осматривали через кольпотомическое отверстие. За последующие 7 лет Отт и его ученики —Г.П. Серёжников и В.Л. Якобсон — выполнили около 2000 таких процедур, названных автором «вентроскопией».
Существует два принципиально различающихся варианта подъёмника:
а. подъёмник, вводимый в толщу передней брюшной стенки;
б. подъёмник, вводимый под брюшину.
В США наиболее популярен Laparolift/ORIGIN, состоящий из двух пластин, раздвигаемых в виде угла после введения в брюшную полость. Тракцию создают «механической рукой», фиксированной к операционому столу (рис. 4–16).
Рис. 4–16. Механический подъёмник брюшной стенки Laparolift/ORIGIN
Есть
В России первый подъёмник брюшной стенки разработан и апробирован в 1995 г. НПФ «Эндомедиум» (рис. 4–17).
Рис. 4–17. Механический подъёмник брюшной стенки «Эндомедиум» Есть