Инвазивные методы диагностики
Наиболее распространенным методом контрастирования ВЖП признана РХПГ. Исследование позволяет определить место и характер повреждения ВЖП. При желчеистечении с помощью РХПГ можно диагносцировать несостоятельность культи пузырного протока, краевое ранение магистральных протоков, полное пересечение. Метод может оказаться неинформативным при желчеистечении из дополнительного печёночного протока или из ложа желчного пузыря. Очень ценно и то, что РХПГ в ряде случаев становится не только диагностической, но и лечебной процедурой. Так при желчеистечении из пузырного протока или краевом ранении гепатикохоледоха с целью декомпрессии выполняют назобилиарное дренирование жёлчных путей.(pис. 10-18.)
Рис. 10-18. РХПГ. а) несостоятельность пузырного протока, б) назобилиарное дренирование для декомпрессии жёлного дерева и ликвидации желчеистечения. Есть.
Для диагностики желчеистечения также применяют ЧЧХГ. Этот метод позволяет выявить желчеистечение из дополнительных протоков, впадающих в жёлчный пузырь. Чрезкожное чрезпеченочное дренирование жёлчного дерева можно применять для устранения жёлчной гипертензии, как этап предоперационной подготовки при желчеистечении и стриктурах ВЖП.
Если выполнение РХПГ и ЧЧХГ невозможно, для диагностики желчеистечения используют релапароскопию. Наконец, в ряде случаев окончательный диагноз и источник желчеистечения может быть установлен во время лапаротомии.
Лечение жёлчеистечения
Существуют следующие способы лечения этого осложнения:
1. Эндоскопическое трансдуоденальное назобилиарное дренирование
2. Транспеченочное дренирование
3.. Лапаротомия
4. Релапароскопия
Выбор способа определяется местом и темпом желчеистечения. Объем излившейся жёлчи определяют на основании неинвазивных методов исследования или визуально, по дренажу. При отделении жёлчи по дренажу в количестве менее 100 мл и стабильном состоянии пациента, возможна выжидательная тактика. Источником такой желчепотери, как правило, служит ложе жёлчного пузыря (ходы Люшка). При отсутствии жёлчной гипертензии наступает самоизлечение. При дебите жёлчи более 100 мл в сутки показано проведение РХПГ. Основными причинами такого желчеистечения являются либо несостоятельность пузырного протока, либо краевое ранение магистрального протока. Лечение начинают с назобилиарного дренирования жёлчного дерева. Если при этом желчеотделение по дренажу прекращается, то назобилиарное дренирование оказывается окончательным лечебным методом. Сроки назобилиарного дренирования составляют от 10 дней до 6 недель. Жёлчь из брюшной полости эвакуируют путем чрескожной пункции под контролем УЗИ или КТ. Перед извлечением дренажа выполняют контрольную чреззондовую холангиографию.
Если РХПГ выполнить не удается, при жёлчеистечении 1 — 2 степени выполняют ЧЧХГ и наружное дренирование. Дальнейшие действия аналогичны таковым при эндоскопическом способе лечения ( pис. 10-19.) [17-19].
Рис. 10-19. ЧЧХГ при несостоятельность культи пузырного протока. Желчеистечение в подпечёночное пространство. Есть
Недостатки чрезкожного чрезпечёночного доступа:
1. Дренирование жёлчного дерева при нерасширенных протоках затруднено
2. Дренаж может служить входными воротами для инфекции
3. Чрезпечёночное дренирование сопровождается большими потерями жидкости и электролитов, что особенно значимо для пожилых и ослабленных пациентов
4. Катетер вызывает дискомфорт у пациента
При желчеистечении третьей степени показана лапаротомия. Такую же тактику применяют при жёлчеистечении второй степени, когда отсутствуют условия для выполнения РХПГ и ЧЧХГ. Операционная тактика зависит от характера осложнения:
1. При желчеистечении из ложа жёлчного пузыря во время лапаротомии точно определить источник желчепотери обычно не удаётся. В этом случае выполняют интраоперационную холангиографию и при отсутствии препятствия в терминальном отделе общего печёночного протока операцию заканчивают ушиванием ложа и обязательным наружным дренированием жёлчных путей. При выявлении жёлчной гипертензии тактика зависит от её природы.
2. При несостоятельности культи пузырного протока её лигируют, подпеченое пространство дренируют. При краевом ранении общего жёлчного или печёночного протоков дефект ушивают на Т-образном дренаже по Керу. (pис. 10-20) Сроки дренирования прямо пропорциональны размерам дефекта и обратно пропорциональны ширине общего жёлчного протока, т.е чем больше дефект и чем уже проток, тем дольше должен стоять дренаж. Возможно ушивание дефекта протока наглухо, однако этот способ коррекции применяют только при свежих (не более суток) повреждениях и с использованием прецизионной техники.
Рис. 10-20. Ушивание дефекта протока на Т-образном дренаже.Рис. Есть.
3. При полном пересечении гепатикохоледоха конкретные детали операции определяет количество “унесённой” ткани протока. Общепризнана, как операция выбора, гепатикоеюностомия по Ру. Анастомоз накладывают на транспеченочном управляемом дренаже. Сроки дренирования зависят от диаметра протока и составляют от 6 до 12 месяцев. (pис. 10-21.).
Рис. 10-21. Гепатикоеюноанастомоз на транспеченочном управляемом дренажеЕсть рис.
В последнее десятилетие предпочтение отдают анастомозам без использования каркасного дренажа. Гепатикоеюностомию в этом случае осуществляют микрохирургически с обязательным прецизионным швом слизистой (pис. 10-22)[20-24];
Рис. 10-22. Гепатикоеюностомия по Ру Рис. Есть.
При небольшом диастазе между проксимальной и дистальной частями протока в принципе возможно простое ушивание дефекта на дренаже. Однако сравнение отдаленных результатов свидетельствует, что после ушивания на дренаже по типу «конец в конец» у 50% пациентов развивается стриктура жёлчного протока. После гепатикоеюностомии по Ру это осложнение наблюдают не более чем у 20% больных [25]
Релапароскопию в лечении повреждений ВЖП следует применять ограниченно — до развития грубых воспалительных изменений в области ворот печени при желчеистечении 1 — 2 степени. При этом можно повторно клипировать культю пузырного протока, скоагулировать ходы Люшка на поверхности ложа жёлчного пузыря (pис. 10-23). Возможно лапароскопическое дренирование ВЖП при их краевом ранении. В любом случае, по ходу операции следует исключить жёлчную гипертензию органической природы, как первопричину жёлчеистечения.
Рис. 10-23. Повторное наложение клипсы на культю пузырного протокаЕсть Фото.