Схема 10-2. Диагностика и лечение синдрома жёлчной гипертензии.Есть принято Алексеем
· Сочетание желчеистечения и гипертензии
Сочетание синдромов — результат комбинированной патологии. В основе диагностической программы лежат прямые методы контрастирования ВЖП — РХПГ и ЧЧХГ. При отсутствии условий для проведения этих исследований и обоснованных подозрениях (по лабораторным данным, УЗИ, КТ) в отношении комбинированных осложнений, показана релапароскопия или лапаротомия с обязательной интраоперационной холангиографией.
Наиболее часто встречается желчеистечение из ложа жёлчного пузыря на фоне резидуального холедохолитиаза. Лечебная тактика описана в соответствующем разделе, посвященном желчеистечению.
Более сложная ситуация — сочетание синдромов, что наблюдают при клипировании общего жёлчного протока и несостоятельности культи пузырного протока (второй вариант классического повреждения). В этом случае показана лапаротомия и восстановление проходимости общего жёлчного протока на дренаже-каркасе воизбежании развития поздней стриктуры ОЖП. Оптимальная хирургическая тактика — установка Т-образного дренажа. При широком пузырном протоке с этой целью используют Г-образный дренаж (pис. 10-26).
Рис. 10-26. Дренирование общего жёлчного протока Г-образным дренажом.Есть рис.
При размозжении ткани общего жёлчного протока показано иссечение поврежденного участка в пределах здоровых тканей и восстановление желчеоттока путем гепатикоеюностюмии по Ру или гепатико-гепатикостомией “конец в конец”, в зависимости от конкретной анатомической ситуации.
Исход лечения повреждений ВЖП во многом определяет ранняя диагностика и хирургическая тактика. В 1995г. G.Jack сказал: «Несколько лет назад я решил для себя, что если когда-нибудь пересеку общий жёлчный проток, особенно при ЛХЭ, то направлю своего пациента к хирургу, имеющему больший опыт и должную репутацию в лечении этих осложнений ......».
Реконструктивные операции следует выполнять только в условиях специализированного стационара с участием квалифицированного специалиста. Если возможность немедленной отправки пациента в специализированный центр отсутствует, в проксимальную и дистальную культю жёлчного протока вставляют трубки, формируя наружный жёлчный свищ.
Кровотечение
Это осложнение резко затрудняет операцию и является одной из основных причин конверсии. Частота серьёзного кровотечения при ЛХЭ, требующего лапаротомии, достигает 0,25%. Источником геморрагии могут быть:
1. Пузырная артерия (pис. 10-27.)
2. Правая печёночная артерия
3. Общая печёночная аретрия (pис. 10-28.)
4. Воротная вена
5. Сосуды ложа жёлчного пузыря
Рис. 10-27. Кровотечение из пузырной артерии Это Фото.
Рис. 10-28. Кровотечение из общей печёночной артерии Есть фото
Диагностика интраоперационного кровотечения очевидна, однако для выработки адекватной тактики гемостаза необходимо понимание топографической анатомии. Если источник кровотечения точно не идентифицирован, нельзя использовать коагуляцию или клипирование, поскольку это ведёт к ещё бЏльшим осложнениям. Как правило, в случаях профузного кровотечения и неясной анатомии показан переход к «открытой» операции. Лечебная тактика при ранениях сосудов гепатодуоденальной связки зависит от локализации и размеров повреждения. Кровотечение при точечных ранениях крупных сосудов останавливают прижатием и местным использованием гемостатиков. Повреждения воротной вены и общей печёночной артерии требуют наложения сосудистого шва. Повреждение правой печёночной артерии допускает её лигирование. Кровоснабжение печени существенно не пострадает.
Кровотечение из ложа жёлчного пузыря опасно тем, что может быть неправильно оценено во время операции. Именно этот вид геморрагии часто требует выполнения лапаротомии в раннем послеоперационном периоде. При подозрении на кровотечение показана релапароскопия. Умеренная кровопотеря (до 200 мл) допускает проведение лапароскопического гемостаза. При бЏльшем кровотечении показана лапаротомия. Для профилактики этого осложнения рекомендуют во всех сомнительных случаях использовать местнодействующие гемостатические средства (гемостатическую губку, фибриновую пленку и др.).
Литература
1. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и жёлчных путях. М., 1987. С.336.
2. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.— М.: Медицина, 1990.— 560с.
3. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit od 5913 cases Br. J. Surg. 1996, 83, 1356-1360.
4. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA et al: Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann. Surg. 1992; 215/3: 196-202.
5. Bismuth H. Postoperative strictures of the biliary tract In: The Biliary Tract, Clinical Surgery International vol 5 L.H.Blumgart, editor, Edinburgh, Churchill-Livingstone, 1983, pp209 — 218
6. Deziel D.J.,Millikan K.W., Economou S.G., Doolas A., Sung-Tao Ko, Airan M.C. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg,.vol 165, january, 1993,pp9 — 14
7. Пиковский Д.Л.- Г.Кер, С.П.Фёдоров и хирургия жёлчных путей: прошлое и настоящее. — Анналы хирургической гепатологии, 1996, т.1, с. 136 — 143.
8. Martin R.F., Rossi R.L. Bile duct injuries. Spectrum, mechanisms of injury and their prevention. Surg Clin North Am 1994. 74/4: 781-803
9. Rossi R.L., Tsao J.I. Biliary reconstruction. Surg Clin North Am 1994; 4: 825-841
10.Moossa A.R.,Easter D.W., van Sonnenberg E., Casola G.,D’Agostino H: Laparoscopic injuries to the bile duct. Ann Surg 1992;215/03: 203-208.
11. Hawasli A; Does routine cystic duct cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy prevent common bile duct injury? Surg Laparosc Endosc 1993; 3/4: 290-295.
12. Chia-Long Lee, Chi-Hwa Wu, Tzen-Kwan Chen, Yung-Chin Lai, Sien-Sing Yang, Ching-Shui Huang, Der-Fang Chen. Prospective study of abdominal ultrasonography before laparoscopic cholecystectomy; J Clin Gastroenterol; 1993 16/2 113-116.
13. Fried G.M., Barkun J.S. Sigman H.H., et al. Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994 vol 167; 1; 35-41
14. Horvath K.D: Strategies for the prevention of laparoscopic common bile duct injuries. Surg Endosc 1993; 7; 439-444.
15. Morgenstern L., Berci G., Pasternak E.H. Bile leakage after biliary tract surgery. Surg Endosc; 1993,7, 432-438.
16. Halevy A., Gold-Deutch R., Negri M et al. Are elevated liver enzymes and bilirubin levels significant after laparoscopic cholecystectomy in the absence of bile duct injury. An Surg. 1994, 219/4 362-364.
17. Morgenstern L., Berci G., Pasternak E.H. Bile leakage after biliary tract surgery. Surg Endosc (1993) 7: 432-438.
18. Brandabur J.J., Kozarek R.A. Endoscopic repair of Bile Leaks After Laparoscopic Cholecystectomy. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, N.5, 1993: pp. 375-380.
19. Dawson S.L., Mueller P.R. Interventional radiology in the management of bile duct injuries Surg Clin N Am 1994, V.74, N.4, pp.865-873.
20. Rossi R.L., Tsao J.I. Biliary reconstruction. Surg Clinics North Am. 1994 vol 74. N4 825-841)
21. Кузовлёв Н.Ф. Рубцовая стриктура печёночных протоков (стриктура 0). Прецизионный жёлчно-кишечный анастомоз без дренажа-каркаса. Анналы хирургической гепатологии, 1996, том 1, с. 108-114.
22. Лапкин К.В., Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Русанов В.П. Прецизионная хирургия доброкачественных заболеваний жёлчевыводящих протоков. Труды международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». Москва, 1995. С. 106-108.
23. Лапкин К.В., Климов А.Е., Тедорадзе Р.В. Принципы безопасности при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Труды международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». Москва, 1995. С. 173-174.
24. Фёдоров И.В., Славин Л.Е. Повреждения жёлчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Казань, 1995, 72с.
25. Mathisen Q.,Bergan A.,Flatmark A. Iatrogenic bile duct injuries. World J Surg 1987, 11, 392-397.
26. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф. Чрезпечёночные эндобилиарные вмешательства при стриктурах жёлчных протоков. Анналы хирургической гепатологии, 1997, том 2, с. 123-131.
· Лапароскопическая аппендэктомия
Аппендэктомия — одна из наиболее распространенных операций в хирургической практике. Острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7% населения. К нерешённым проблемам лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжелых осложнений, но и напрасные аппендэктомии, частота которых достигает 20 — 40%. Полноценная ревизия брюшной полости, при обнаружении неизмененного червеобразного отростка, через разрез в правой подвздошной области невозможна. Напрасная аппендэктомия может привести к нежелательным последствиям как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде. К последним относят вторичное бесплодие у женщин, спаечную непроходимость кишечника, образование грыж и др. Лапароскопия позволяет установить точный диагноз острого аппендицита в 95 — 97% случаев, а при соответствующих показаниях — выполнить лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) [1-8].
Однако, пðåèìóùåñòâà ýíäîõèðóðãèè â ëå÷åíèè àïïåíäèöèòà ïðîÿâëÿþòñÿ íå ñòîëü ÿðêî, êàê â õèðóðãèè ÆÊÁ èëè â îïåðàòèâíîé ãèíåêîëîãèè ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì:
1. Аппендэктомия в типичных случаях — малотравматичная операция, выполняемая через небольшой разрез без пересечения мышц брюшной стенки.
2. Выполнение лапароскопической аппендэктомии требует общего обезболивания
3. Для выполнения ЛА необходимо дорогостоящее оборудование и подготовленный персонал
4. Специфика неотложной хирургии предусматривает выполнение операций в вечернее и ночное время
Показанияк ЛА те же, что и к «открытой» операции. Однако, за последние годы были выделены группы пациентов с острым аппендицитом, у которых ЛА имеет несомненные преимущества:
1. Клиническая ситуация, когда невозможно исключить острый аппендицит в результате динамического наблюдения. Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и перейти к ЛА, которая технически выполнима у 70% пациентов.
2. Женщины репродуктивного возраста, у которых клинически сложно провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и острой гинекологической патологией. У этой категории больных частота напрасных аппендэктомий достигает 22-47% (у мужчин — 7-15%), что приводит к нежелательным последствиям в виде спаечной болезни и вторичного бесплодия. Особое значение имеет косметический эффект операции
3. Сопутствующий сахарный диабет, когда вероятно развитие раневых осложнений
4. Тучные пациенты, когда традиционная аппендэктомия требует широкого кожного разреза и часто осложняется нагноением раны
5. Желание пациента
Противопоказания включают в себя:
1. Продолжительность заболевания более 24 часов
2. Плотный аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс
3. Тифлит с выраженной инфильтрацией основания аппендикса
4. Разлитой перитонит
5. Общие противопоказания к лапароскопии (коагулопатия, поздние сроки беременности, ХОЗЛ, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность)
· Оперативная техника
Положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении. В случае принятия решения о ЛА, создают позицию Трендленбурга на левом боку (30 гр.), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от правой подвздошной ямки. Монитор располагают справа около ножного конца операционного стола. Хирург находится слева от пациента, ассистент — напротив него (pис. 11-1).
Рис. 11-1. Расположение операционной бригады и монитора при лапароскопической аппендэктомии. Есть рис.Сделать надписи
ВЁРСТКА!!!!!!!!!!!!!!!
Надписи на рисунке
————— Оператор
Ассистент——————-
—————Операционная сестра
Анестезиологическое пособие.Операцию проводят под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтительнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.
Доступы. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выполняя полулунный разрез выше пупка. Детальный осмотр слепой кишки, аппендикса и органов малого таза, как правило, требует дополнительного 5мм инструмента, который вводят через прокол в левой подвздошной области. При наличии в брюшной полости выпота, его тщательно аспирируют. В случае выполнения ЛА третий, 10мм троакар вводят в правой мезогастральной области на уровне пупка (pис. 11-2). Некоторые хирурги используют четвертый, 5мм троакар, который вводят над лобком. При деструктивных формах острого аппендицита показано до- и интраоперационное введение антибиотиков.
Рис. 11-2. Точки введения троакаров при ЛА.Есть рис.
· Варианты лапароскопической аппендэктомии
После завершения диагностического этапа лапароскопии, принимают окончательное решение об объёме вмешательства. В норме червеобразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об отсутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рисунок не нарушен. Как и при «открытой» аппендэктомии, принципиальное значение имеют способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Существуют три способа выполнения ЛА — экстракорпоральный, комбинированный и интракорпоральный.
1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточняют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выполняют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z — образного швов. Брюшную полость промывают, осушивают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии инфильтративных изменений в брыжейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (pис. 11-3).
2. Комбинированный способ применяют при короткой, инфильтрированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной полости (pис. 11-4). Мобилизованный аппендикс извлекают наружу и обрабатывают традиционно.
3. Интракорпоральный — общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешательства осуществляют лапароскопически, внутри брюшной полости.
Рис. 11-3. Экстракорпоральная ЛА.Рис.Есть.
Рис. 11-4. Комбинированная ЛА. Коагуляция брыжейки в монополярном режиме.
Есть рис.и Фото.
· Этапы операции
Тракция. Дистальный конец аппендикса захватывают зажимом, введенным через доступ 3 и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располагают таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтальной плоскости.
Пересечение брыжейкипроводят одним из четырех способов:
1. Через доступ 2 вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями, по 2-3мм захватывают ткань брыжейки и коагулируют её, продвигаясь по направлению к основанию аппендикса (pис. 11-5). Особая осторожность необходима вблизи купола слепой кишки. Строго соблюдают следующую последовательность действий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят её от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечника. Этот способ наиболее прост, обеспечивает надежный гемостаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основание аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры
Рис. 11-5. Коагуляций брыжейки аппендикса Фото
2. Для обработки быжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько продолжительнее по времени. При инфильрированной утолщенной брыжейке биполярная коагуляция менее эффективна и требует «фрагментации» брыжейки
3. Перевязка брыжейки лигатурой. У основания аппендикса в брыжейке формируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца которой извлекают наружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость (pис. 11-6). Брыжейку пересекают ножницами. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорого и ненадежно, особенно в инфильтрированных тканях
4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом
Рис. 11-6. Наложение лигатуры на брыжейку аппендикса.Рис Есть.и Фото
Формирование культиаппендикса производят одним из трех способов:
1. «Лигатурный» способ наиболее распространён в лапароскопии. Он признан безопасным среди отечественных и зарубежных хирургов. После пересечения брыжейки через доступ 3 вводят эндопетлю, накидывают её на аппендикс и опускают до основания, используя зажим (pис. 11-7). Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка оставляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну из них можно заменить 8мм клипсой). На дистальную культю аппендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу (pис. 11-8, 11-9, 11-10, 11-11). Размер культи над лигатурой равен 2 — 3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую культи поверхостно коагулируют шарообразным электродом, введенным через доступ 2 (pис. 11-12). Напоминаем, что коагуляция вблизи металлических клипс недопустима. При достаточном опыте продолжительность ЛА не превышает по времени «открытой» операцию, составляя 20-30 минут.
Рис. 11-7. Наложение проксимальной лигатуры на основание аппендикса Фото
Рис. 11-8. Наложение дистальной лигатуры Фото
Рис. 11-9. Наложение клипсы Фото
Рис. 11-10. Пересечение аппендикса Фото
Рис. 11-11. Червеобразный отросток извлекают сразу после отсечения Есть рис. и Фото.
Рис. 11-12. Слизистую культи осторожно коагулируют шарообразным электродом. Есть Рис. Есть Фото.
2. «Аппаратный» способ. Через 12мм троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, который накладывают раздельно на аппендикс и его брыжейку, пересекая последовательно. При небольшой толщине тканей обе структуры прошивают одномоментно (pис. 11-13). «Аппаратная» аппендэктомия сокращает время операции и позволяет, при необходимости, асептично выполнить резекцию купола слепой кишки. Единственный недостаток метода — высокая стоимость сшивающего аппарата.
Рис. 11-13. «Аппаратная» аппендэктомия. Рис. Есть
3. Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z — образного кисетного шва. Методика была разработана основоположником ЛА Куртом Земмом [9]. Она достаточно кропотлива и требует совершенного владения техникой эндохирургического шва.
Извлечение препарата — ответственный момент операции. Во избежании распространения внутрибрюшной инфекции, препарат извлекают наружу немедленно после отсечения. Необходимо предотвратить контакт воспаленного аппендикса с тканями передней брюшной стенки. В противном случае инфицирование тканей с большЏй вероятностью приведёт к развитию гнойных осложнений. Для этого используют один из следующих приёмов:
1. При диаметре аппендикса и брыжейки менее 10мм препарат можно беспрепятственно извлечь через троакар 3
2. При бЏльшем диаметре препарата применяют переходную гильзу 10/20 мм (pис. 11-14)
3. Аппендикс перед извлечением помещают в контейнер
Окончание операции. Зону вмешательства тщательно промывают 500 — 700мл раствора антисептика. Пациента возвращают в исходное положение, аспирируют промывные воды. В брюшной полости устанавливают дренаж. Раны ушивают.
Рис. 11-14. Извлечение препарата через переходную гильзу 10/20 мм. Есть рис.
· Послеоперационное ведение
Послеоперационный период протекает существенно легче, чем после традиционной аппендэктомии. Больного активизируют к концу первых суток, после удаления дренажа. Разрешают приём жидкой пищи. Антибиотики назначают всем пациентам. Длительность госпитального периода после ЛА — 3-7 дней. В неосложненных случаях срок утраты трудоспособности не превышает 14 дней.
· Осложнения и их профилактика
Раневая инфекция —одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.
Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным Седова В.М и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после «открытой» операции.
Рецидив острого аппендицита— необычное осложнение, описанное для ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита на сроках 3 — 6 мес. после ЛА. На повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка длиной 2 — 3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.
Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, êîòîðîå впервые описал Шребер. Связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса), либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.
Синдром пятого дня — острый тифлит, возникающий на пятые сутки после операции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, дефанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.
Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1 — 4 недели после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической òåõíèêè ïðè ушивании тканей.
Литература
1. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery. Ann. Surg. 1990; 4: 6 — 9.
2. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 1995. — 2-3. — с.24 — 28.
3. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против. Эндохирургия сегодня.1995. — 1. — с. 12 —17.
4. Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии. Эндоскопическая хирургия. — 1995. — 2-3. — с. 29 — 33.
5. Êîòëîáîâñêèé Â.È., Äðîíîâ À.Ô. Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ àïïåíäýêòîìèÿ ó äåòåé. Òåçèñû Ðîññèéñêîé êîíôåðåíöèè «Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости». Казань. 1995. — с.84 — 85.
6. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань.1996. — 64с.
7. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. М.-1993. — 65с.
8. Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis — a clear-cut case in men, a guessing game in young women. — Surg.Endosc. 1997., v.11, n.9, p.923-927.
9. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983; 15: 59 — 64.
· Торакоскопическая хирургия
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Внедрение в клиническую практику эндохирургии распространилось и на торакальные операции [1]. Известная ранее диагностическая торакоскопия переросла в новое направление - оперативную торакоскопию. В настоящее время диагностическая и оперативная торакоскопия включает в себя следующие показания:
Диагностическая торакоскопия
1. Эксудативный плеврит неясной этиологии
2. Интерстициальные заболевания легких
3. Рак лёгкого
4. Медиастинальные лимфаденопатии
5. Злокачественные опухоли средостения
6. Перикардиты
Оперативная торакоскопия
1. Буллезная болезнь, осложненная спонтанным пневмотораксом
2. Эмпиема плевры
3. Бронхоэктатическая болезнь
4. Периферические доброкачественные опухоли легких
5. Солитарные легочные метастазы
6. Периферический рак легкого Т1N0
7. Доброкачественные опухоли средостения
8. Операции на вегетативной нервной системе
9. Травмы и ранения грудной клетки
10. Доброкачественные заболевания пищевода
11. Эхинококкоз лёгкого
12. Рак молочной железы (парастернальная лимфаденэктомия)
Повсеместное распространение торакоскопии позволило расширить показания к применению малотравматичных вмешательств. А именно:
а. Кардиохирургия (лигирование открытого артериального протока, имплантация электродов водителей ритма, аортокоронарное шунтирование) [2].
б. Эзофагэктомия [3]
в. Абсцесс позвонка [4].
г. Эмфизема легких [5]
· Противопоказания
Общие
1. Острый инфаркт миокарда
2. Нарушение мозгового кровообращения
3. Некоррегируемая коагулопатия
4. Непереносимость однолегочной вентиляции
Местные
Облитерация плевральной полости
· Предоперационное обследование
1. Общее клиническое обследование (общий анализ крови, мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ)
2. Рентгенологическое исследование органов грудной полости
3. Томография органов грудной полости
4. КТ
5. Бронхоскопическое исследование
6. Спирометрия
Положение больного на операционном столе важно для проведения торакоскопических операций. Оно должно быть физиологичным и в то же время не ограничивать действий хирурга при выполнении вмешательства. Наиболее часто используют положение больного на здоровом боку (pис. 12-1). Такая укладка, хотя и дает свободу действий хирургу, имеет недостатки. Компрессия здорового лёгкого неблагопрятно отражается на вентиляции при отключении из акта дыхания легкого на стороне операции. Положение на здоровом боку опасно затеканием секрета в бронхиальное дерево. Более щадящяя укладка больного - полубоковое положение на высоком клинообразном валике (pис. 12-2). В этом случае здоровое лёгкое подвергается меньшему сдавлению, а пространство на стороне операции достаточно для проведения торакоскопии. Иногда возникает необходимость в наклоне операционного стола в ту или иную сторону, поэтому больной должен быть надежно фиксирован. В редких случаях (при эзофагоэктомии) больного укладывают на живот.
Рис.12-1. Положение больного на операционном столе "на боку".нужно сканировать у ИМ
Рис. 12-2. Промежуточное полубоковое положение больного на клинообразном валике.Нет. Сканировать у ИМ
· Анестезиологическое пособие
Основным видом анестезии при торакоскопических операциях является общее обезболивание с искусственой вентиляцией легких, хотя возможно проведение диагностических операций под местным обезболиванием (pис. 12-3). Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное лёгкое создает условия для выполнения манипуляций как на самом лёгком, так и на других органах грудной полости [6].
Рис. 12-3. Раздельная интубация трубкой Карленса. сканировать у ИМ
· Наложение пневмоторакса
В отличие от брюшной полости, грудная клетка имеет рёберный каркас, поэтому торакоскопия не требует создания искусственного пространства. Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объем полости - около 200 см3. Герметичность полости при проведении торакоскопии необязательна. Некоторые хирурги проводят диагностическую торакоскопию на герметичной плевральной полости, инсуфлируя СО2 под давлением не более 8 мм рт.ст. Более высокое внутриплевральное давление может привести к смещению средостения, снижению венозного возврата и нарушению сердечной дяетельности. Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:
1. Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в 5-7 межреберье по среднеаксиллярной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в просвет канюли), инсуффлируют 200-300 см3 газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа.
2. Пункцию и инсуфляцию газа не производят, а сразу, после небольшого (1 см) разреза кожи, торакопортом проникают в плевральнкую полость.
3. Производят разрез кожи, тупо разводят межреберные мышцы, в плевральную полость проникают пальцем и, убедившись в отсутствии спаечного процесса или облитерации плевральной полости, вводят торакопорт.
4. Выполняют миниторакотомию в 4 или 5 межреберье по переднеаксилярной линии протяженностью 3-4 см. Через созданное отверстие вводят инструменты (в том числе и общехирургические), а в конце операции через него же удаляют препарат.
Первый торакопорт чаще всего вводят в 5 межреберье по среднеключичной линии (pис. 12-4). Для этой цели используют 3-4 межреберье при вмешательстве на нижних этажах средостения и 6-7-8 межреберий - при операциях в области передне-верхнего средостения. После визуальной ревизии плевральной полости вводят дополнительные манипуляционные торакопорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяет характер предполагаемой операции. При диагностической торакоскопии, как правило, достаточно одного рабочего торакопорта. При оперативной торакоскопии их вводят 2-3 .
Рис. 12-4. Установка первого торакопорта.Фото есть
Оперативная техника. Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с 0° или 30° оптикой. Последний вариант более удобен, так как позволяет осмотреть всю плевральную полость. Последовательно осматривают лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний на плевре, патологических образований в средостении.
После окончания операции легкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, которые устанавливают в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов (pис. 12-5).
Рис. 12-5 Дренирование плевральной полости.Фото есть
Послеоперационный период. Активность больных восстанавливается после пробуждения. На первые сутки после операции проводят контрольную рентгенографию плевральной полости. По показаниям вводят ненаркотические аналгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3 сутки после операции. Показанием к их удалению служат восстановление пневмостаза и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).
Осложнения и профилактика. Осложнения разделяют на две группы: связаные с техникой выполнения операции - аналогичные тем, что возникают в "открытой" хирургии и специфичные только для торакоскопии [7-8].
1. К осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. Лёгочно-сердечная недостаточность и инфекционные осложнения возникают при торакоскопических операциях реже. Это объясняется меньшей травматичностью операции, незначительным повреждением мягких тканей грудной клетки. В то же время, такое осложнение как неполный пневмостаз при торакоскопических процедурах наблюдают чаще, чем в "открытой" хирургии, что связано с более сложной техникой интракорпорального шва.
2. К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов при введении торакопортов; неконтролируемое кровотечение; смещение средостения, связанное с напряженным пневмотораксом; межреберную невралгию; имплантацию опухолевых клеток в точках введения торакопортов.
Следует уточнить причины возникновения этих осложнений и их профилактику. Так кровотечение из крупных сосудов корня лёгкого при выполнении лобэктомии в настоящее время стало редким осложнением благодаря совершенствованию оперативной техники и улучшению инструментария. Выбор бессосудистой зоны и предварительная пункция опухоли средостения снижает риск развития кровотечения при выполнении биопсии. Повреждение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов позволяет предотвратить использование торакопортов с тупым концом и введение их под контролем зрения.
Смещение средостения предотвращают проведением операции на разгерметизированной плевральной полости без инсуфляции СО2. Раздельная интубация бронхов с выключением из акта дыхания легкого на стороне вмешательства создаёт оптимальные условия для операции.
Межреберная невралгия — достаточно редкое осложнение торакоскопии. Её возникновение можно избежать правильным введением торакопорта и использованием гибких троакаров малого диаметра.
Имплантационное метастазирование предупреждают используя эндохирургические сачки и контейнеры для удаления препарата. Такой способ исключает контакт опухоли с раневой поверхностью.
· Переход к "открытой" операции
Причины, не связанные с оперативной техникой:
1. Непереносимость однолегочной вентиляции
2. Облитерация плевральной полости
3. Анатомические особенности (большие размеры патологического образования, зарощение междолевых борозд)
4. Невозможность визуализации патологического образования
Эти причины не относят к осложнениям торакоскопии. Тщательное предоперационное обследование, включающее КТ, в ряде случаев позволяет получить информацию о возможном спаечном процессе и точно установить локализацию образования в лёгком.
Причины, связанные с оперативной техникой:
1. Неконтролируемое кровотечение
2. Повреждение пищевода, стволовых бронхов
3. Непродуктивная работа в течение определенного времени требует выполнения торакотомии. Длительные безуспешные попытки выполнить операцию непременно эндоскопическим доступом ведут к интраоперационным осложнениям. Ненужное затягивание продолжительности операции утяжеляет течение послеоперационного периода и сводит на нет преимущества малоинвазивных методик [9].
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОСКОПИЯ
Торакоскопия — один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний органов плевральной полости. Малая травматичность и хорошая переносимость процедуры в сочетании с большими диагностическими возможностями делают торакоскопию операцией выбора для прицельной биопсии плевры, лимфатических узлов и опухолей средостения, ткани легкого. Обязательный результат диагностической торакоскопии - получение адекватного гистологического или цитологического материала и заключения о характере патологического процесса.
· Показания
1. Эксудативный плеврит неясной этиологии. Наиболее часто плеврит вызван туберкулёзом, злокачественной мезотелиомой или диссеменацией рака по плевре. Диагностическую торакоскопию выполняют с целью получения полноценного биопсийного материала под контролем зрения. Другие методы подтверждения диагноза (цитологическое исследование плеврального выпота, слепая биопсия) менее информативны [10-16].
2. Рак легкого. При подозрении на метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов диагностическая торакоскопия с биопсией позволяет установить распространенность рака и избежать ненужной диагностической торакотомии [17].
3. Медиастинальная лимфаденопатия. Диагностическая торакоскопия показана всем больным с увеличенными лимфатическими узлами средостения для установления характера поражения (лимфогранулематоз, злокачественная лимфома, саркоидоз, туберкулез), так как только гистологическое и гистохимическое исследование пораженного лимфатического узла может подтвердить диагноз [18-20].
4. Злокачественные опухоли средостения. Эти опухоли в 90-95% случаев к моменту выявления бывают неоперабельны. Диагностическая торакоскопия, предпринятая у этой категории больных, позволяет не только установить морфологический диагноз опухоли, но и выявить диссеминацию, прорастание в жизненно важные структуры средостения и/или легкое [21-22].
5. Диссеминированные заболевания легких. В диагностике интерстициальных и диссеминированных заболеваний легких диагностическая торакоскопия с краевой резекцией - наиболее точный метод, позволяющий получить достаточный материал для гистологической верификации процесса. Бронхологическое обследование, чрезкожная пункция ткани легкого при этой патологии малоинформативны [23].
6. Перикардит. Показаниями к перикардиотомии являются метастатический и неспецифический перикардит. Целью операции - декомпрессия и дренирование полости перикарда [24].
· Оперативная техника
Диагностическую торакоскопию выполняют под местным или общим обезболиванием. В плевральную полость вводят торакоскоп, проводят ревизию плевральной полости. При наличии выпота его удаляют.
При заболеваниях плевры (злокачественная мезотелиома, диссеминация рака, туберкулезный плеврит и т.д.) биопсийными щипцами берут до 20 биоптатов, наиболее измененных участков на срочное гистологическое исследование. Наличие злокачественного процесса является показанием к пудражу плевральной полости тальком или блеомицином с целью облитерации плевральной полости и прекращения эксудации. При выявлении туберкулеза или воспалительного плеврита назначают соответсвтующее лечение.
Для стадирования рака лёгкого производят биопсию средостенных лимфатических узлов, при наличии метастазов определяют их связь со смежными тканями. Биопсию выполняют специальными щипцами или путем эксцизии. Незначительное кровотечение из лимфатического узла останавливают электрокоагуляцией. Биопсию злокачественных опухолей средостения производят по такой же методике (pис. 12-6).
Рис. 12-6. Биопсия злокачественной опухоли средостения Есть Фото
При медиастинальных лимфаденопатиях выполняют биопсию лимфатического узла путем вылущивания его из окружающих тканей. Выделять лимфатический узел следует бережно, не нарушая его целостность (pис. 12-7).
Рис. 12-7. Вылущение средостенного лимфатического узла.Есть Фото
Предварительно целесообразно клипировать сосудистую ножку, возможна так же её электрокоагуляция.
Краевую резекцию лёгкого при интерстициальных заболеваниях выполняют с предварительным наложением эндопетли или используя сшивающий аппарат (pис. 12-8).
Рис. 12-8. Краевая резекция легкого аппаратом EndoGIA-30.Есть Фото
Резекцию перикарда осуществляют при помощи сшивающего аппарата или ножницами (pис. 12-9). Перикардиальное окно должно быть достаточного размера (2-4 см), при выполнении операции инденцифицируют диафрагмальный нерв и сопутствующие сосуды для предупреждения их повреждения. Перикардиальный выпот аспирируют.
Рис. 12-9. Резекция перикарда.Рисовать с ГЕ
Операцию заканчивают раздуванием лёгкого, санацией и дренированием плевральной полости.
ОПЕРАТИВНАЯ ТОРАКОСКОПИЯ
· Операции при спонтанном пневмотораксе и эмпиеме плевры
Спонтанный пневмоторакс - одно из наиболее частых показаний к видеоторакоскопии. Причиной пневмоторакса могут быть буллёзная болезнь лёгких, эмфизема лёгких, врожденный поликистоз, повреждение ткани лёгкого при переломе ребер. Цель операции - устранение пневмоторакса и облитерация плевральной полости [25, 26].
· Пневмоторакс
· Оперативная техника
В плевральную полость вводят троакар в 5-6 межреберье по среднеподмышечной линии. Производят ревизию плевральной полости, устанавливают наличие спаек. Под контролем зрения в плевральную полость вводят рабочие траокары: в 3 межреберьи по переднеаксиллярной линии и в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Такое расположение торакопортов удобно для манипуляций в области верхней доли, где наиболее часто локализуются буллы.
При ревизии обращают внимание на наличие и размер булл, повреждения паренхимы легкого. Для выявления невидимых повреждений паренхимы лёгкого в плевральную полость вводят жидкость (физиологический раствор), лёгкое раздувают и по просачиванию пузырьков воздуха локализуют дефект.
1. Крупные буллы (более 2 см диаметре) и ранения лёгкого требуют наложения эндопетли, ручного или аппартного шва. Дозированным раздуванием лёгкого подтверждают надежность пневмостаза (pис. 12-10).
Рис. 12-10. Буллезная болезнь легкого.Есть Фото
2. При буллах менее 2 см в диаметре производят их электрокоагуляцию.
Для облитерации плевральной полости проводят плевродез или плеврэктомию:
а. Плеврэктомию выполняют от второго до седьмого межереберья. Рассекают плевру вдоль ребра, электрокоагуляционным крючком отделяют от подлежащих тканей и удаляют. Гемостаз обеспечивают электрокоагуляцией кровоточащих сосудов шарообразным электродом (pис. 12-11).
Рис. 12-11. Плеврэктомия.Есть Фото
б. Механический плевродез. Марлевым тупфером натирают париетальную плевру в области верхней доли лёгкого до возникновения капиллярного кровотечения.
в. Химический плевродез тальком. В плевральную полость инсуфлируют 3-6 гр порошка талька.
г. Облитерацию плевральной полости можно достигнуть электроскарификацией париетальной плевры. Для этого крючком или шарообразным электродом проводят электрокоагуляцию париетальной плевры вдоль ребер.
Операцию заканчивают дренированием плевральной полости 1 или 2 дренажами и раздуванием легкого под контролем зрения. Дренажи подключают к постоянному вакуум-аспиратору с отрицательным давлением около 20 мм водного столба.
· Послеоперационный период
Ежедневно проводят рентгенографию органов грудной клетки для контроля за состоянием лёгких и плевральных полостей. Дренажи удаляют через 3 суток или после установления пневмостаза.
· Осложнения и профилактика
Для профилактики рецидивирования пневмоторакса в послеоперационном периоде необходим тщательный уход за дренажами, поддержание постоянного отрицательного давления в плевральной полости.
· Эмпиема плевры
При безуспешности консервативной терапии пункциями, закрытым дренированием и санацией полости эмпиемы прибегают к торакоскопии [27-30].
· Оперативная техника
Процедуру выполняют под общим обезболивание с искусственной вентиляцией легких. Троакар для торакоскопа вводят в полость эмпиемы в точке, намеченной при рентгеновском исследовании. Эвакуируют эксудат, отправляют его на бактериологичекое исследование. Осматривают полость эмпемы, в наиболее удобном для манипуляций месте вводят торакопорт для инструментов. Электрокоагуляционным крючком разрушают спайки, создавая таким образом единую полость. Некротические ткани, фибрин удаляют при помощи зажимов и аспирации. Полость эмпиемы санируют антисептиками, облучают СО2 лазером или УФО, дренируют.
· Послеоперационный период
Проводят активное дренирование полости эмпиемы, обработку растворами антисептиков. Назначают дезинтоксикационную и мощную антибактериальную терапию по принятым схемам.
· Операции при заболеваниях и периферических опухолях легких
Периферические опухоли лёгких и солитарные метастазы являются показанием для их оперативного лечения. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований лёгких сложна. Несмотря на косвенные рентгенологические и КТ - признаки доброкачественности процесса, окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании препарата. Бронхоскопическое исследование малоинформативно при небольших периферических опухолях. Диагностическая ценность чрезкожной пункционной биопсии составляет от 43% до 76% для злокачественных опухолей и значительно ниже для доброкачественных [31-32]. Больным преклонного возраста периферическим раком лёгкого Т0N0 с низкими функциональными возможностями и тяжёлой сопутствующей патологией показана атипическая резекция легкого [33-38]. Солитарные легочные метастазы также являются показанием к оперативному лечению. Объем вмешательства при доброкачественных периферических опухолях и солитарных метастазах - атипическая резекция лёгкого или вылущение опухоли.
· Показания
1. Периферичесие доброкачественные опухоли легких
2. Солитарные легочные метастазы
3. Периферический рак легкого Т1N0 (у больных с низкими функциональными данными)
· Оперативная техника
Торакоскопию выполняют под общим интубационным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Выключают вентиляцию легкого на стороне операции. В 5 межреберье по среднеключичной линии вводят торакопрот для оптики. Осматривают плевральную полость и легкое. Торакопорты для интсрументов вводят под визуальным контролем в точках, наиболее удобных для манипуляций. При выполнении операции обычно достаточно 2-3 торакопортов. Точки введения инструментальных торакопортов зависят от локализации опухоли в легком.
Субплеврально расположенные опухоли легкого доступны осмотру (pис. 7-12).
Рис. 12-12. Субплевральная периферическая опухоль легкого. Есть Фото
Опухоли, расположенные в паренхиме легкого, выявляют одним из перечисленных ниже способов:
1. Дооперационно под контролем КТ производят чрезкожную пункцию опухоли специальной иглой с крючком на конце, в ткань легкого вводят раствор метиленовой сини. Во время торакоскопии по окрашиванию легкого и локализации иглы определяют расположение опухоли [39].
2. Интраоперационное УЗИ проводят специальным эндохирургическим датчиком. Эхолокация легкого не всегда позволяет локализовать опухоль из-за воздушности его паренхимы [40].
3. Инструментальная пальпация легкого. При помощи диссектора пальпируют паренхиму легкого, определяя локализацию патологического образования.
4. Мануальная пальпация легкого. Расширяют один из проколов грудной стенки. Вводят в плевральную полость палец и проводят пальпацию легкого в месте предполагаемой локализации опухоли. Этот способ обнаружения периферических опухолей наболее прост и эффективен.
После выявления производят пункцию опухоли. Пунктат подвергают цитологическому исследованию (pис. 12-13). В зависимости от цитологического заключения выполняют ту или иную операцию.
Рис. 12-13. Пункция периферической опухоли легкого. Есть Фото