Осложнения и их профилактика
Ожоги окружающих тканей при коагуляции предотвращают соблюдая следующие правила:
— строгий контроль за исправностью электроинструментов
— хорошая визуализация всех этапов операции
— адекватный пневмоперитонеум
Кровотечение из сосудов мезосальпинкса предотвращают аккуратным наложением бранш зажима на трубу и точной работой ножницами при рассечении коагулята, или трубы между клипсами.
Операции при бесплодии
Эти операции выполняют при обязательном соблюдении следующих условий:
1. Возраст не старше 35 лет у соматически здоровой пациентки.
2. Полноценное обследование (тесты функциональной диагностики, уровни гормонов, УЗИ, ГСГ, посткоитальный тест, спермограмма) для исключения других возможных причин бесплодия.
3. Операции возможны и при наличии сопутствующих факторов бесплодия (ановуляция, шеечный фактор, бесплодие мужчины), но при условии, что они будут устранены в процессе комплексного лечения.
4. Противовоспалительная терапия обязательно предшествует лапароскопической коррекции бесплодия.
Показания:
— спаечный процесс в полости малого таза
— сактосальпинкс
— фимоз фимбриальных отделов маточных труб
— эндометриоз
Противопоказания:
— возраст страше 35 лет
— длительность заболевания более 10 лет
— туберкулёз органов малого таза
— частое обострение воспаления придатков (два и более раз в год) или недавно (до 1 года) перенесённый острый воспалительный процесс
— гидросальпинкс диаметром более 30мм
— спаечный процесс в полости малого таза III-IV степени выраженности (плотные инкапсулированные сращения вокруг труб и яичников, вовлечение в процесс петель кишечника)
— общие противопоказания к лапароскопии (глава 6)
Оперативная техника. При выполнении любой операции по-поводу трубно-перитонеального бесплодия показана интраоперационная восходящая хромогидротубация. Это необходимо для определения уровня обструкции маточной трубы и выбора способа восстановления её проходимости. До операции тщательно обрабатывают наружние половые органы и влагалище. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами. Через наружний маточный зев вводят маточную канюлю. Пулевые щипцы и канюлю фиксируют между собой. Исследование проводят дважды:
а) на диагностическом этапе, когда определяют уровень обструкции
б) после выполнения вмешательства на трубах для подтверждения эффективности операции.
Для проведения хромогидротубации используют физиологический раствор, окрашенный раствором метиленового синего (pис. 19-5). Важно создание герметичности между канюлей и цервикальным каналом для профилактики подтекания раствора наружу. Отсутствие заполнения трубы вводимой жидкостью говорит о её непроходимости в истмическом отделе. Выбор способа операции зависит от уровня обструкции и характера патологического процесса.
Рис. 19-5. Хромосальпингография. Свободное поступление метиленового синего в брюшную полость.Есть Фото.
1. Сальпингоовариолизис. Создание полноценной экспозиции требует введения четырёх троакаров. Цель операции — восстановление нормальной топографической анатомии путём рассечения спаек вокруг трубы и яичника, изолирующих их между собой. Сальпингоовариолизис выполняют либо в виде самостоятельной операции, либо как этап, предшеструющий операции на маточной трубе. Спайки пересекают ножницами или другим электрохирургическим инструментом (pис. 19-6). Грубые спайки, как возможный фактор рецидива, иссекают и удаляют из брюшной полости.
Рис. 19-6. Сальпингоовариолизис. Есть Фото.
2.Фимбриолизис. Выполняют при фимозе (сужении) фимбриального отдела трубы. Для этого в освобождённый от спаек фимбриальный отдел вводят диссектор в сомкнутом состоянии. Раскрывают бранши в просвете трубы на ширину 2,5-3см, в этом положении извлекают их из просвета трубы (pис. 19-7). Процедуру повторяют 2-3 раза.
Рис. 19-7. Фимбриолизис при фимозе дистального отдела маточной трубы.Есть рис
3. Сальпингостомия. Операцию выполняют при тугом заполнении маточной трубы раствором метиленового синего. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами. Петлевым, игольчатым или L-образным электродом крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел трубы (pис. 19-8). Края разреза по периметру коагулируют точечными касаниями при минимальной мощности ЭХГ. При этом края стомы выворачиваются наружу.
Рис. 19-8. Сальпингостомия — крестообразный вскрытие ампулярного отдела трубы.Есть рис
4. Сальпингонеостомия. Эта операция подразумевает создание нового искусственного отверстия в ампулярном отделе трубы (pис. 19-9). Операцию производят при невозможности вскрыть просвет трубы в фимбриальном отделе.
Рис. 19-9. Сальпингонеостомия. Создание нового отверстия в ампуллярном отделе трубы. Есть рис
опухолИ и кистЫ яичника
Показания
1. Доброкачественные опухоли — серозная цистаденома, зрелая тератома, эндометриома и другие.
2. Опухолевидные образования — параовариальная киста, фолликулярная киста, киста жёлтого тела. Последние два образования не требуют оперативного лечения и могут быть случайной находкой при лапароскопии. Если по данным дооперационного обследования предполагают наличие ретенционной кисты, то этим пациентам показана консервативная терапия и динамическое наблюдение в течении 3 месяцев. При отсутствии положительной динамики предлагают оперативное лечение.
Противопоказания.
Подозрение на злокачественный характер опухоли яичника — по данным УЗИ, КТ и объективного обследования — служит показанием к выполнению «открытой» операции. Чревосечение также показано в случаях, когда подозрение на злокачественное образование возникает на диагностическом этапе лапароскопии.
Объём вмешательства при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников зависит от характера процесса и возраста пациентки. Функциональные кисты (фолликулярные, жёлтого тела) не требуют удаления. Их пунктируют, содержимое аспирируют, производят биопсию стенки кисты. Параовариальные кисты вылущают. Так же поступают при доброкачественных опухолях яичников у молодых пациенток с небольшими размерами опухоли и сохранённой частью ткани яичника. При крупных опухолях и отсутствии здоровой ткани яичника у молодых пациенток допустима овариоэктомия с сохранением трубы. У женщин старше 35 лет с истинными доброкачественными опухолями показана аднексэктомия [2, 18].
Окончательный диагноз устанавливают на основании лапароскопических признаков: стенка ретенционной кисты тонкая, сквозь неё просвечивает прозрачное содержимое внутренняя стенка цистаденомы гладкая, у функциональных кист — бахромчатая. При вылущении стенка функциональной кисты, в отличии от цистаденомы, эндометриомы, зрелой тератомы с трудом отделяется от ткани яичника, рвётся.
Стенки опухоли плотные, собственная связка яичника на стороне поражения удлинена и утолщена. Сосуды мезоовария, идущие к яичнику, при опухолях имеют гребневидный рисунок.
Оперативная техника.
Цистэктомия. Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку, фиксируют в удобном положении. Электрохирургическим петлевым или L-образным электродом коагулируют «дорожку» — место предполагаемого разреза — в зоне наиболее поверхостного залегания кисты вдоль оси яичника (pис. 19-10). Ножницами рассекают скоагулированные ткани. Края раны захватывают зажимами и разводят для последующей энуклеации объёмного образования. Вылущение эффективно при сохранённой целостности кисты. При этом препаровку тканей производят диссектором, тупфером или методом акводиссекции. После вылущения осматривают ложе, контролируют гемостаз. Рану яичника, как правило, не ушивают. Ткани кисты удаляют через один из проколов (pис. 19-11)
Рис. 19-10. Этапы вылущения кисты яичника. A, B, C, D, E.
Есть Фото.
Рис. 19-11. Ткани кисты удаляют через один из проколов.Есть Фото.
Овариоэктомия. Операцию выполняют при помощи зажима и диссектора. Тракцию создают зажимом, введённом со стороны поражения, добиваясь натяжения собственной связки яичника. Диссектор подводят перпендикулярно к ней. Собственную связку пересекают в непосредственной близости к яичнику на протяжении 2/3 мезоовариума. Инструменты меняют местами и коагулируют оставшуюся часть. После удаления препарата контролируют гемостаз.
Аднексэктомия. Зажимом, введённым на стороне поражения, захватывают маточную трубу, создают тракцию, обеспечивая хорошее натяжение тканей. Диссектором в области маточного угла в режиме коагуляции пересекают трубу. Далее вдоль трубы пересекают мезосальпинкс на 2/3 его протяжённости. Пересекают собственную связку яичника и 2/3 мезоовариума (pис. 19-12). Для удобства создания экспозиции инструменты меняют местами, зажимом захватывают ампулярный отдел трубы с яичником. Натягивают и после предварительной коагуляции пересекают воронкотазовую связку. Пересекают оставшуюся часть мезосальпинкса и мезоовариума. Контролируют гемостаз.
Рис. 19-12. Аднексэктомия. Пересечение мезосальпинкс. Фото. Есть.
Миома матки
Лапароскопический доступ позволяет выполнять как консервативные (миомэктомия) так и радикальные (надвлагалищная ампутация, экстирпация) операции на матке.
Консервативная мимэктомия показана при наличии одного или нескольких субсерозно расположенных миоматозных узлов женщинам до 35 лет. Удаление субсерозно-интрамуральных узлов значительно сложнее всвязи с необходимостью ушивания дефекта стенки матки [1, 4, 7, 23].
Противопоказания:
— диаметр миоматозного узла более 10 см
— расположение миоматозного узла в перешеечной или шеечной области
— общие противопоказания к лапароскопии
Оперативная техника. При миоматозных узлах на ножке последнюю коагулируют и пересекают. При субсерозном расположении миомы на широком основании и субсерозно-интрамуральных миомах над узлом рассекают брюшину, мышечный слой и капсулу опухоли. Хирургическим зажимом или специальным штопором захватывают узел и диссектором вылущают образование (pис. 19-13). Кровоточащие сосуды тщательно коагулируют. При возникновении значительного дефекта мышечного слоя ушивают стенку матки. Контролируют гемостаз. Препарат помещают в контейнер, расширяют один из проколов брюшной стенки и удаляют миому.
Рис. 19-13. Вылущение субсерозного миоматозного узла.Есть Фото
Надвлагалищная ампутация и экстирпация матки
Показанияк эндоскопическому удалению матки не отличаются от таковых в «открытой» хирургии:
— субмукозная интрамуральная миома матки в сочетании с опухолями яичников
— миома матки в сочетании с аденомиозом и заболеванием шейки матки
— аденомиоз матки
— гиперпластические заболевания эндометрия при неэффективности гормональной терапии
Противопоказания:
— размеры матки более 12-14 недель беременности
— размеры сопутствующих придатковых образований более 15 см в диаметре
— эндометриоз IV степени
Оперативная техника