Модификации аутогенной тренировки
Учитывая особенности реагирования ветеранов с диагнозом ПТСР на состояние релаксации, стандартные упражнения АТ-1 следует сочетать с другими методами психотерапии, направленными на снятие связи расслабления с боевой готовностью и тревоги по этому поводу.
Психоэнергетический вариант, относящийся к модификациям AT, применяется с лечебной целью: снять боль в сердце, уменьшить или избавиться от болей или неприятных ощущений в каком-либо участке тела, органе. Этот метод AT может повысить сопротивляемость организма. А поскольку течение ПТСР зачастую сопровождается жалобами на ухудшение состояния здоровья, то данный вариант AT может быть эффективно использован при коррекции соматических проявлений, особенно болевого синдрома.
К модификациям аутогенной тренировки также относится психорегулирующая тренировка, которая применяется для успокоения, мобилизации и восстановления сил. Произвольно комбинируя успокаивающие и мобилизующие части, занимающийся может создать себе нужный эмоциональный фон, причем за очень короткий отрезок времени, что демонстрирует эффективность данного варианта AT при коррекции ПТСР.
Эффективность лечебного варианта модификации AT при посттравматическом стрессовом расстройстве обусловлена достижением позитивных изменений в когнитивной сфере, эмоциях и поведении. Тяжелые психические травмы и стрессы могут блокировать деятельность системы. В этих случаях воспоминания о травме и связанные с ними представления, аффективные, соматовегетативные и поведенческие реакции не получают своего адаптивного разрешения, продолжая храниться в центральной нервной системе в форме, обусловленной пережитым состоянием. Негативная информация как бы «замораживается» и длительное время сохраняется в своем первоначальном, непереработанном виде за счет изоляции нейронных сетей мозга, обеспечивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоциативных сетей памяти. При этом не происходит нового научения, так как соответствующая психотерапевтическая информация не может связываться с изолированной информацией о травмирующем событии (Shapiro, 1994). В результате негативные эмоции, образы, ощущения и представления из прошлого пациента проникают в его настоящее, вызывая сильный душевный и физический дискомфорт. Предполагается, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизирующие ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок (БДГ-сна) (Shapiro, 1989; Neilsen,1991). Ряд исследователей считает, что фаза БДГ-сна является тем периодом, когда бессознательный материал, в том числе связанный со стрессами, всплывает для адаптивной переработки (Pearlman,1992; Winson, 1993). Повторные ночные кошмары с пробуждениями, весьма характерные для больных, страдающих ПТСР, прерывают и искажают БДГ-сон, а вызывающий сильное беспокойство дисфункциональный материал остается непереработаиным (Ross et all., 1990).
Использование в ходе проведения процедуры ДПДГ повторяющихся серии движении глаз, вероятно, приводит к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отрицательный эмоциональный заряд, переходят в более нейтральную форму, а соответствующие им представления и убеждения пациентов приобретают конструктивный характер.
ДГ может применяться как самостоятельный метод психотерапии при ПТСР либо как один из этапов лечебного воздействия, направленный на быстрое устранение у больных наиболее тягостных переживаний и симптомов, связанных с перенесенными в прошлом психическими травмами. В зависимости от поставленных целей и задач количество сеансов ДПДГ может варьировать от 1—2 до 6—16, а продолжительность каждого из них составляет от 60 до 90 минут. Средняя частота сеансов 1—2 а в неделю.
Восемь стадий стандартной процедуры ДПДГ
1. Оценка факторов безопасности пациента, изучение истории болезни и планирование психотерапии. Основной критерий отбора пациентов для ДПДГ — их способность справляться с высоким уровнем беспокойства, который может возникать во время сеанса при переработке воспоминаний о травме, а иногда и между психотерапевтическими сессиями. Поэтому важно правильно оценить личностную устойчивость пациентов и уровень возможного эмоционального дискомфорта, который могут привносить неблагоприятные жизненные обстоятельства (семейный кризис, финансовые проблемы, потеря работы и т.п.). В большинстве случаев следует вначале оказать человеку психотерапевтическую поддержку в разрешении текущих проблем и лишь затем переходить к переработке прошлых психических травм. Для обеспечения максимальной безопасности пациентов на стадии подготовки целесообразно обучить их приемам снижения эмоционального стресса: упражнению по созданию в воображении безопасного места; технике светового потока; самостоятельному использованию движений глаз или нервно-мышечной релаксации.
Если психотерапевт принимает решение об использовании метода ДПДГ у конкретного больного, ему необходимо провести анализ всей клинической картины расстройства и выделить специфические цели, требующие переработки. В некоторых случаях пациенты, страдающие ПТСР, могут быть излечены с помощью ДПДГ при переработке конкретных, связанных с травмой воспоминаний. Однако значительно чаще необходимо последовательное избирание в качестве целей воздействия как травмирующих событий прошлого, так и нынешний ситуации, стимулирующей болезненные симптомы и дезадаптивное поведение. Важный этап психотерапии — работа с будущим, которая предполагает создание в воображении пациента «положительного примера» и закрепление новых адаптивных форм поведения и эмоционального реагирования.
У больных ПТСР можно выделить четыре основные цели воздействия ДПДГ:
1)воспоминания о действительно произошедшем травмирующем событии;
2)любые другие тягостные навязчивые воспоминания, даже если они отличаются от реально произошедших событий;
3)кошмарные сновидения;
4)различные внешние или внутренние раздражители, которые напоминают о травме и вызывают связанные с ней эмоции, чувства, мысли и поведенческие реакции (например, звуки, похожие на выстрел, и т.п.).
Для полноценного разрешения травматического опыта и достижения стабильного клинического эффекта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех вышеуказанных элементов.
2. Подготовка. Стадия подготовки предполагает установление продуктивных терапевтических отношений с пациентом и создание атмосферы безопасности и доверия. Необходимо кратко разъяснить смысл ДПДГ-терапии, например, следующим образом: «Если происходит травмирующее событие, оно может блокироваться и длительно сохраняться в мозге вместе с первоначальной картиной стрессовой ситуации и имевшими место в тот момент звуками, мыслями и чувствами. При любом напоминании о психической травме переживания оживают с прежней остротой, серьезно нарушая душевное и физическое состояние человека. Движения глаз, которые мы используем при ДПДГ, разблокируют нервную систему и позволят мозгу перерабатывать травматический опыт. Нечто подобное происходит на стадии «быстрого сна», когда мы видим сновидения, когда возникающие спонтанно движения глаз помогают переработать полученную информацию. По сути, методика активизирует естественный процесс самоисцеления от душевных травм, причем пациент сам может его контролировать, давая психотерапевту обратную связь о том, что с ним происходит в ходе сеанса.
На этой же стадии определяется способность пациента выполнять движения глаз. В ДПДГ используют несколько различных видов движений глаз. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы определить наиболее комфортные движения для конкретного пациента. Следует учесть, что боль в глазах при выполнении их движений требует немедленного прекращения процедуры с последующей консультацией с окулистом на предмет выявления возможных противопоказаний к нагрузкам на глазодвигательные мышцы.
Задача психотерапевта — вызывать у пациента движения глаз от одного края его визуального поля до другого. Такие полные двухсторонние движения выполняются с максимально возможной скоростью, но избегая при этом появления чувства дискомфорта. Обычно два пальца руки психотерапевта используют как точку фокусировки взгляда пациента. При этом психотерапевт держит пальцы вертикально с ладонью, обращенной к пациенту на расстоянии 30—35 см от его лица. Далее пальцы начинают медленно, а затем все быстрее двигаться горизонтально от правого края визуального поля до левого, указывая пациенту направление движений глаз. Таким образом подбирают оптимальную скорость движения, расстояние до пальцев, высоту, на которой держится рука, и т.п. Если при выполнении тестирования обнаруживается, что пациенту трудно следить за пальцами (происходит сбой движений, остановка или непроизвольные движения), достаточно попросить его просто надавить пальцами на глазные яблоки. В большинстве случаев это помогает восстановить контроль за движением глаз. Затем можно проверить эффективность других вариантов движений глаз: диагональных, круговых или в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и особенно полезны для снижения беспокойства или чувства тошноты, а также при головокружении.
Обычно в ходе ДПДГ-терапии применяются серии, состоящие из 24 движений глаз (туда и обратно — 1 движение). В зависимости от конкретной реакции пациента и скорости переработки травматического материала серии могут быть увеличены до 36 движений, а при возникновении эмоционального отреагировапия — до еще большего их числа.
Для пациентов с повреждением зрения или считающих движения глаз дискомфортными, с достаточным эффектом используются альтернативные формы стимуляции постукивание по рукам или звуки). Психотерапевт ритмически и с такой же скоростью, как при проведении, серий движений глаз, постукивает поочередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ладоням пациента. При звуковой стимуляции психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха пациента.
Для снижения уровня беспокойства пациентов перед началом переработки, во время и между сеансами полезно обучить их технике «Безопасное место». Пациенту предлагают вспомнить ситуацию, где он чувствовал себя спокойно, в полной безопасности. При этом важно сосредоточиться на образе безопасного места, почувствовать возникающие при этом позитивные эмоции и приятные физические ощущения. Психотерапевт суггестирует усиление воображаемых образов, чувства комфорта и душевного покоя. Кроме того, положительная реакция пациента может быть усилена, если на фоне погружения в приятные воспоминания он совершит от 4 до 6 серий движений глаз. Можно предложить пациенту назвать ключевые слова, подходящие к образу безопасного места (деревья, озеро, запах леса, покой и т.п.), и повторять их про себя, соединяя с соответствующими им картинами, звуками и ощущениями. При этом отмечается чувство полной безопасности, которое подкрепляется психотерапевтом дополнительными суггестиями и проведением 4—6 серий движений глаз. В последующем, при необходимости снизить эмоциональное напряжение, пациент может самостоятельно вернуться в воображении в это безопасное место.
Сильные отрицательные эмоции, которые иногда возникают в ходе сеанса ДПДГ, также могут потребовать для пациента передышки и усиления чувства безопасности, что достигается его обращением к приятным и успокаивающим событиям прошлого.
На стадии подготовки пациенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал психотерапевту. Установление сигнала «стоп» служит дополнительным фактором безопасности пациента. Фактически две первые стадии относятся лишь к первому сеансу ДПДГ. В дальнейшем психотерапевт начинает каждый сеанс с оценки состояния пациента и анализа достигнутых результатов, а затем переходит сразу к третьей стадии.
3. Определение предмета воздействия. На этой стадии психотерапевт определяет цель воздействия. Как указывалось выше, при лечении больных с ПТСР вначале это будут реальные травмирующие события (боевые действия, катастрофы и т.д.), затем переработке подвергаются навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения, любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого. После идентификации связанного с травмой конкретного воспоминания пациенту предлагают избрать образ, который лучше всего соответствует ему (отражает наиболее неприятную часть произошедшего события). Затем выявляются снижающие самооценку убеждения пациента по поводу травмирующего инцидента. Его просят выразить словами те неприятные, болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют хранящейся в памяти информации о психической травме. Высказывать это негативное убеждение о себе (отрицательное самопредставление) пациент должен в настоящем времени, с использованием местоимения «я». Примеры отрицательных самопредставлений: «Я плохой человек»; «Я не заслуживаю уважения»; «Я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то плохое»; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество» и т.п.
Следующий шаг — определение желаемого положительного самопредставления, т.е. более уместного, конструктивного представления, которое хотел бы иметь пациент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации. Например: «Я хорош такой, как я есть»; «Я заслуживаю уважения»; «Я могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сделал лучшее, что мог»; «Я могу справиться с этим» и т.п.
Позитивное представление позднее используется для замены отрицательного представления на пятой стадии — инсталляции. Введение положительного самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоценку) пациентом травмирующих событий и облегчает формирование более адекватного к ним отношения. На третьей стадии положительное самопредставление оценивается по семибаллбной Шкале соответствия представлений (ШСП), где 1 балл — полное несоответствие, а 7 баллов — полное соответствие истинному представлению о себе. Пациент дает оценку, не опираясь на логические построения, а доходя из интуитивного ощущения того, насколько далеко положительное самопредставление от его сегодняшнего взгляда на пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по ШСП, психотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны пожелания пациента, и вместе с ним уточнить или изменить положительное самопредставлеиие.
На следующем шаге пациент определяет негативные эмоции, которые возникают у него при сосредоточении на картине травмирующего события и повторении слов, соответствующих отрицательному представлению. После того как эти эмоции названы, психотерапевт предлагает пациенту оценить уровень беспокойства, причиняемого воспоминаниями, по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ), где 0 — состояние полного спокойствия, а 10 — максимальное беспокойство (наихудшее из того, что только можно представить). На этом же этапе определяются локализация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений, сопутствующих погружению пациента в травмирующее воспоминание. В дальнейшем изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала.
4. Десенсибилизация. Стадия сосредоточена на снижении негативных эмоций пациента при его обращении к воспоминанию о травме до 0 или 1 балла по ШСБ. При проведении десенсибилизации пациенту предлагают вспомнить картину события. Далее психотерапевт просит его следить глазами за движениями пальцев, одновременно удерживая образ, отражающий наиболее неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное самопредставление («Я плохой человек» и т.п.) и отмечая ощущения, которые возникают в теле. Если пациент испытывает трудности с визуализацией травмирующего эпизода, он может просто о нем думать в ходе выполнения движений глаз. После каждой серии пациенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет (Забудьте об этом.)». Затем его спрашивают: «Что происходит сейчас?» или «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голову?» Важно, чтобы пациент сообщал об изменениях зрительных образов, звуков, мыслей, эмоций и физических ощущений, которые являются индикатором происходящей переработки дисфункционального материала.
В ряде случаев сосредоточение пациента на травмирующем событии в ходе повторяющихся серий движений глаз, которые чередуются с отдыхом, приводит к снижению эмоционального и физического дискомфорта, а воспоминания постепенно утрачивают прежний болезненный характер. Психотерапевт контролирует эффекты переработки травмирующего материала, время от времени задавая пациенту вопрос: «На сколько баллов Шкалы беспокойства вы оцениваете свое состояние сейчас?» Необходимо добиваться снижения уровня беспокойства по ШСБ до 0 — 1 балла.
Нередко в процессе работы наблюдается кратковременное усиление негативных эмоций и ощущений или наступает абреакция (отреагирование). В случае отреагирования пациент как бы заново переживает ситуацию психической травмы, испытывая при этом прежние мысли, эмоции и ощущения. При ДПДГ, в отличие от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку пациент сохраняет двойную фокусировку — как на осознавании прошлого, так и на чувстве безопасности в настоящем. Начало отреагирования предполагает увеличение количества непрерывных движений глаз до 36 и более, чтобы по возможности завершить его в ходе одной серии. Часто это удается, поскольку абреакция в ходе сеанса ДПДГ происходит в 4—5 раз быстрее, чем в трансе, а пациент при этом перескакивает от одного ключевого момента события к другому. После завершения отреагирования дальнейшая работа продолжается в обычном ключе.
Возможен другой вариант, когда после двух подряд серий движении глаз пациент не отмечает никаких изменений в своем эмоциональном состоянии, образах, мыслях и ощущениях. Первое, что необходимо делать в таком случае, — сменить направление движений глаз. Отсутствие новых изменений после попыток использования двух или трех различных направлений движений свидетельствует о заблокированной переработке, что требует применения дополнительных стратегий (см. ниже).
В случаях, когда при обращении к травмирующему эпизоду у пациента возникают новые отрицательные идеи и представления, перед началом очередной серии ему предлагают сосредоточиться на этих негативных мыслях и связанных с ними ощущениях в теле, после чего серии движений глаз следует повторять до их нейтрализации. Если пациент начинает высказывать более адаптивные суждения о пережитом, их следует закрепить в сознании, предложив сосредоточиться на позитивных мыслях во время последующих серий, а затем снова возвратиться к первоначальной цели (воспоминание о травме, отрицательное самопредставление, дискомфортные ощущения и эмоции).
В ходе переработки основного травматического материала на фоне очередной серии движений глаз в сознании пациента могут всплывать дополнительные воспоминания, ассоциативно связанные с психической травмой. Такие воспоминания являются объектом фокусировки для проведения следующей серии. Если одновременно возникает несколько воспоминаний, пациенту предлагают сосредоточиться на наиболее беспокоящем из них. Ветераны войны, страдающие ПТСР, нередко предъявляют всё новые и новые воспоминания, которые последовательно возникают у них во время каждой серии движений глаз. Для того чтобы десенсибилизация происходила успешно, необходимо подвергать переработке весь ассоциативный материал (эпизоды боевых действий; негативные воспоминания, непосредственно не связанные с войной; отдельные звуки или ощущения в теле и т.п.), который может стать доступным осознанию при работе с конкретным, избранным в качестве цели травмирующим событием.
Каждое из вновь приходящих воспоминаний поочередно становится фокусом для воздействия во время очередной серии движений глаз. Когда цепь ассоциаций истощается и ничего нового не приходит в голову, пациента просят возвратиться к первоначальной цели для выполнения дополнительных серий движений глаз. Если при обращении к травмирующему событию (цели сеанса) в ходе выполнения 2—3 серий движений глаз другие воспоминания, новые переживания и идеи не возникают, а уровень беспокойства пациента не превышает 1 балла (оптимальный вариант — 0 баллов) по ШСБ, можно переходить к следующей стадии — инсталляции.
Следует отметить, что всплывшее в сознании дополнительное воспоминание иногда бывает чрезвычайно беспокоящим и дискомфортным. В таком случае оно может быть избрано новой целью для следующего сеанса ДПДГ. Однако работа с новой целью должна начинаться лишь после завершения переработки предыдущего воспоминания, связанного с травмой.
5. Инсталляция. Цель стадии — связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели связанной с травмой информацией, что ведет к повышению самооценки пациента.
Сначала следует попросить пациента оценить первоначальное положительное представление о себе с точки зрения его привлекательности после проведения десенсибилизации: «Остаются ли уместными слова (повторить положительное самопредставлепие), или вы чувствуете, что более подходящим сейчас является другое положительное высказывание?». На этом этапе пациенты нередко уточняют или полностью изменяют значимое для них представление. Далее пациенту предлагают подумать о первоначальном травмирующем событии об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 — полностью не соответствуют, до 7 — полностью соответствуют (истинны)?» После этого пациенту следует удерживать вместе картину события (думать о нем) и положительное представление. Психотерапевт проводит ему серию движений глаз и спрашивает: «А теперь, насколько истинными, в баллах от 1 до 7, кажутся вам эти слова, если вы думаете о травмирующем событии?» Цель психотерапевта состоит в проведении такого количества серий движений глаз, которое необходимо для усиления положительного самопредставления до 7 баллов. Когда это удается — серии движений повторяют до тех пор, пока соответствие представления и чувство его пригодности не достигнут максимума, а затем переходят к стадии сканирования тела.
Нередко из-за неполной переработки других воспоминаний и негативных убеждений, ассоциативно связанных с избранным в качестве цели травмирующим событием, уровень соответствия положительного представления не превышает 4—5 баллов. С учетом временных рамок сеанса работу с дополнительными воспоминаниями переносят на другую сессию, а процедуру ДПДГ к завершению, минуя стадию сканирования.
6. Сканирование тела. Стадия сосредоточена на устранении возможного остаточного напряжения или дискомфортных ощущений в теле.
Когда положительное представление достигает на стадии инсталляции 7 баллов по ШСП (или 6 баллов, если это экологично для конкретного пациента), начинают сканирование. Пациенту предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Пациенту следует сообщать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое-либо напряжение, зажатость или другие необычные ощущения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. При возникновении комфортных ощущений выполняют дополнительную серию для усиления позитивных чувств. В случае когда пациент сообщает о неприятных ощущениях или мышечном напряжении, их перерабатывают с помощью очередных серий движений глаз, пока дискомфорт не снизится. Иногда телесное напряжение, вскрытое при сканировании тела, может проявить новую цепь негативных ассоциаций, для переработки которых потребуется время.
7. Завершение. Стадия направлена на возвращение пациента в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка дисфункционального материала. Если в конце психотерапевтического сеанса пациент проявляет признаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту следует применить гипноз или управляемую визуализацию (техника «Безопасное место» и т.п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.
Если травматический материал переработан не полностью, велика вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом пациент может испытывать тревогу различной степени, о чем следует его предупредить. Целесообразно предложить пациенту запомнить (записать) беспокоящие его воспоминания, сновидения, мысли и ситуации, которые возникают между сеансами. Впоследствии они могут стать новыми целями воздействия ДПДГ-терапии.
8. Переоценка. Переоценка проводится перед началом каждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт вновь возвращает пациента к ранее переработанным целям и оценивает реакцию пациента для определения того, сохраняется ли эффект лечения. Новый дисфункциональный материал можно подвергнуть переработке только после того, как произойдет полная интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее.
Стратегии, используемые при заблокированной переработке психической травмы.
Примерно в половине случаев применение стандартной процедуры ДПДГ приводит к завершению процесса переработки и излечению даже наиболее тяжелых психических травм. Однако если переработка соответствующего материала тормозится, ее можно стимулировать с помощью ряда дополнительных приемов:
1)Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз, постепенно сдвигая их то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Больший успех дает сочетание этих приемов.
2)Сосредоточение пациента на всех телесных ощущениях сразу или только на наиболее дискомфортных из них (отбросив образ и представление), в то время как характер движений глаз подвергается систематическим изменениям.
3)Стимулирование пациента к открытому выражению подавленных эмоций, невысказанных слов или свободному проявлению всех движений, ассоциирующихся у него с тем или иным физическим напряжением в теле. При этом выполняются серии движений глаз.
4)С началом очередной серии движений пациенту предлагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела, где локализуются, не меняясь, дискомфортные ощущения. Увеличение давления может привести к уменьшению негативных ощущений либо к появлению новых образов и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим воспоминанием. Проявившийся ассоциативный материал затем избирают в качестве предмета воздействия.
5)Изменение точки фокусировки во время выполнения последующих серий движений. Пациента просят сосредоточиться на другой части образа травмирующего события либо сделать образ более ярким, уменьшить или увеличить его, превратить в черно-белый и т.д. Можно предложить пациенту припомнить звуковой стимул, вызывающий наибольшее беспокойство, и сконцентрироваться на нем.
6)В сложных случаях применяется когнитивное взаимопереплетение. Эта стимулирующая стратегия соединяет адаптивную информацию, исходящую от психотерапевта, с материалом, появляющимся в процессе психотерапии у пациента. Существует несколько вариантов взаимопереплетения:
v Психотерапевт сообщает пациенту новую информацию, которая позволяет повысить степень его понимания драматических событий прошлого и собственной роли в них. Затем пациенту предлагают думать о сказанном ему и проводят серию движений глаз.
v Переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для пациента лицам. Например, один из ветеранов продолжал обвинять себя за то, что когда командир приказал пригнуться, он выполнил приказ, а его лучший друг этого не сделал и был убит. Ветеран испытывал сильное чувство вины перед погибшим за то, что он вовремя нагнулся, благодаря чему остался жив, но, как ему казалось, не сделал ничего, чтобы предотвратить смерть друга. Психотерапевт спросил пациента: «Если бы это был ваш шестнадцатилетний сын, что бы вы велели ему сделать?» — «Пригнуться!» — ответил ветеран. Психотерапевт предложил ему «просто думать об этом» и провел серию движений глаз, после чего чувство вины снизилось и переработка была успешно завершена.
v Использование метафор (аналогий) в форме притч, вымышленных историй или примеров из жизни, контекстуально соответствующих проблеме пациента. С помощью аллегорических историй могут быть проведены параллели с реальной ситуацией пациента, даны скрытые подсказки для наиболее адаптивного ее разрешения. Введение метафорической информации может быть осуществлено как в ходе серии движений глаз, так и вне ее, с последующим предложением пациенту поразмыслить обо всем услышанном во время следующей серии.
v Сократический диалог, в ходе которого психотерапевт задает ряд последовательных вопросов. Отвечая на них, человек постепенно приходит к определенному логическому умозаключению. После чего ему предлагают думать об этом и проводят серию движений глаз.
Применение указанных приемов даже в трудных случаях способствует полной переработке и нейтрализации травматического материала и устранению основных клинических проявлений ПТСР.
Для успешной работы с ветеранами войны, страдающими ПТСР, следует учесть еще несколько важных моментов.
Многие ветераны страдают от мучительного чувства самообвинения в связи с их поступками во время участия в боевых действиях. В этом случае, во-первых, необходимо помочь ветерану понять, что если он действительно настолько плохой человек, как он думает, то не стал бы страдать от этого — плохих людей не мучает совесть на протяжении многих лет. Во-вторых, его страдания сейчас уже ничем не помогут тем, кто погиб во время войны, но они мешают ему полноценно жить и работать. Ветерану объясняют, что все его болезненные симптомы, в том числе раздражительность или вспышки гнева, нарушения сна и кошмарные сновидения, являются результатом фиксации пережитых на войне событий в нейронных структурах мозга, а лечение поможет освободиться от «застрявшей» негативной информации, следствием чего будет улучшение его душевного и физического состояния. В этой связи ветераны могут испытывать страх, что они позабудут приобретенный на войне опыт, который им представляется важным и значимым. Психотерапевту необходимо разъяснить, что когда человек избавляется от страданий и отрицательных образов, это не означает потери памяти на события военного периода. Более того, когда он обретет способность жить более здоровой и полноценной жизнью, у него будет больше возможностей почтить память своих погибших товарищей или как-то помочь бывшим сослуживцам в трудную минуту.
Приступы неконтролируемого гнева, возникающие по незначительным поводам, также являются острой проблемой для многих ветеранов боевых действий. Они часто приводят к ухудшению отношений в семье и даже ее распаду, серьезным конфликтам с окружающими. В большинстве случаев переработка связанных с травмой воспоминаний и соответствующих сегодняшних раздражителей помогает пациентам лучше контролировать свое поведение. Полезно обучать ветеранов дополнительным приемам, позволяющим им справиться с проявлениями гнева: технике «Безопасное место», релаксационным упражнениям или самостоятельному использованию движений глаз при малейших признаках нервного возбуждения.
В заключение отметим, что разработанная в рамках метода ДПДГ стратегия лечения больных с ПТСР является высокоэффективной и может привести к полному устранению болезненной симптоматики. Считается вполне допустимым сочетание отдельных процедур ДПДГ, направленных на быструю переработку ключевого травмирующего события, с другими психотерапевтическими подходами и (или) фармакотерапевтическим воздействием, где наиболее предпочтительным представляется использование антиденрессантов.
ДПДГ в лечении психогенных сексуальных дисфункций
Как показывают исследования, не менее 10,5% мужчин, принимавших участие в боевых действиях, нуждаются в специализированной сексологической помощи. Еще выше этот показатель у ветеранов, обнаруживающих признаки посттравматического стрессового расстройства: 12,5% из них активно предъявляют жалобы на половые дисфункции и просят о лечении, а около 13% признают наличие проблем в интимной жизни, но в силу различных причин считают обращение к сексологу преждевременным (Доморацкий В. А., 1998). Среди сексуальных нарушений у данного контингента преобладают расстройства, проявляющиеся формированием синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, соответствующие по МКБ-10 диагностическим критериям отсутствия генитальной реакции (психогенные эректильные дисфункции) и, в меньшей степени, последствия злоупотребления алкоголем, приводящие к декомпенсации нейрогуморальных механизмов обеспечения половой сферы. Известно, что возникновение сексуальных затруднений создает серьезные проблемы в супружеских отношениях и крайне негативно влияет на душевное состояние людей. Отрицательные последствия особенно выражены в случаях, когда пациенты имеют симптомы ПТСР и порой крайне агрессивно реагируют на партнершу при повторяющихся неудачных попытках вступить в близость. На фоне сексуальных проблем у них легко возникают и усиливаются идеи ревности, а вспышки гнева приобретают все более непредсказуемый и разрушительный характер. Поэтому эффективная коррекция возможных сексуальных дисфункций является важной составной частью лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с ПТСР, а также имеет существенное значение для всех ветеранов, поскольку способствует повышению их самооценки и достижению большего психологического и физического комфорта, гармонизирует супружеские отношения.
Адаптированный к сексологической проблематике метод ДПДГ обнаружил высокую эффективность в коррекции психологических механизмов, участвующих в развитии половых дисфункций (травмирующих переживаний и воспоминаний о предшествующих сексуальных неудачах, неадекватных представлений, страхов и т.п.), способствуя быстрому восстановлению сексуальной активности пациентов (Журавель А. П., 1999; Доморацкий В. А., 1999).
Рассмотрим основные этапы ДПДГ-терапии у мужчин с психогенными расстройствами половой сферы:
1.Подготовка. На этом этапе устанавливаются терапевтические отношения с пациентом, разъясняется сущность ДПДГ-терапии, обосновываются ее высокие возможности в избавлении от чувства неуверенности в своих силах и тревоги перед близостью, формируется «лечебная перспектива».
2.Определение предмета (цели) воздействия. Основная цель воздействия — хранящаяся в памяти информация о психотравмирующих событиях сексуального содержания:
a)наиболее запомнившиеся сексуальные неудачи;
b)случаи получения негативной информации по поводу своих сексуальных возможностей;
c)неадекватная информация о сексуальности, приводящая к формированию ложных убеждений и искаженных установок в отношении половой жизни;
d)любые события, ведущие к появлению тревоги и страха перед проявлениями сексуальности или самим половым актом.
3.Определение типа и выраженности негативного эмоционального реагирования и телесного дискомфорта, возникающих в травмирующих ситуациях. Чаще всего такими эмоциями являются тревожное беспокойство и страх перед предстоящей близостью, иногда — раздражение, растерянность. Выраженность отрицательных эмоций определяют по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ).
4.Определение негативного самопредставления — отрицательного убеждения, отражающего представление пациента о себе в момент сексуальных неудач, новых попыток и других тревожащих ситуациях. Это убеждение типа «У меня ничего не получится», «Я не могу справиться с этим» и т.п.
5.Определение положительного самопредставления, т.е. того убеждения, которое пациент хотел бы иметь в отношении себя в интимных ситуациях: «У меня все получается», «Я могу испытывать радость от близости» и т.п. Затем определяют по Шкале соответствия представлений (ШСП), насколько истинным (на уровне чувств и интуиции) кажется пациенту как отрицательное представление, так и желаемое представление о себе сейчас.
6.Десенсибилизация и переработка. Пациент должен вначале сосредоточить внимание на мысленном образе психотравмирующей ситуации (особенно запомнившаяся сексуальная неудача и т.д.), отрицательном самопредставлении и ассоциативно связанных с воспоминанием негативных эмоциях и дискомфортных ощущениях. Далее начинают серии стимулирующих движений глаз, после каждой из которых пациенту предлагают на время отбросить травмирующий образ и сообщить об ощущениях в теле, эмоциях и мыслях, которые приходят в голову. Врач повторяет серии стимуляций, периодически направляя внимание больного на наиболее тягостные ассоциации, спонтанно возникающие у него во время процедуры, а затем снова возвращаясь к основной цели — первоначальному негативному воспоминанию. Процедура повторяется до тех пор, пока уровень беспокойства (тревоги, страха) при воображении исходной ситуации не снижается до 0 — 1 балла по ШСБ. Добившись этого, пациенту предлагают снова обратиться к травмирующему инциденту, но при этом использовать положительное самопредставление (позитивное убеждение в своих сексуальных возможностях), повторяя его про себя на фоне очередных серий движений глаз. В результате степень соответствия положительного представления по ШСП постепенно достигает 6—7 баллов, т.е. пациент по-новому начинает оценивать предшествующий опыт, проникаясь убеждением, что он вполне способен справиться со своей проблемой. При этом у пациента нередко возникают спонтанные представления успешно проводимой половой близости.
7.Сканирование тела. Это своего рода проверка результатов переработки, поскольку при полной нейтрализации связанного с травмой воспоминания оно теряет не только отрицательный эмоциональный заряд, но и перестает вызывать связанные с ним дискомфортные ощущения. Любое остаточное напряжение или телесный дискомфорт перерабатываются дополнительными сериями движений глаз до их устранения.
8.Завершающий этап — подстройка к будущему. Пациенту предлагают представить ситуацию возможной половой близости в ближайшем будущем. При возникновении дисфункциональных эмоций, мыслей, образов и ощущений проводится их дополнительная переработка. Позитивные образы и представления успешного сексуального контакта, которые приходят им на смену, закрепляют несколькими сериями движений глаз. Работа с будущим проводится на заключительной стадии психотерапии, когда переработке подверглись основные травмирующие воспоминания пациента, содержащие негативную информацию о его сексуальности и вызывающие внутренний дискомфорт.
ДПДГ-терапия психогенных сексуальных дисфункций осуществляется с частотой 1—2 раза в неделю при общем количестве сеансов от 2 до 6. Продолжительность 1 сеанса составляет 1 — 1,5 часа.
штабы последствий боевого стресса и предусматривать долгосрочные программы медико-социальной реабилитации.
Меры самопомощи
Предлагаем рекомендации, которые желательно выполнять больным с ПТСР для повышения эффективности процесса восстановления:
1. Регулярные встречи с личным терапевтом или группой поддержки.
2. Овладение методами управления напряжением: релаксацией, самогипнозом, AT.
3. Избегать просмотра возбуждающих программ, кинофильмов, видеофильмов с насилием и убийствами, обсуждения этих тем; музыки, представлений или ситуаций, которые усиливают беспокойство.
4. При нарушениях сна обучаться методам, способствующим достижению полноценного отдыха во время сна.
5. Питание должно быть правильно сбалансированнымпосоставу витаминов, микроэлементов и клетчатки.
6. Регулярно заниматься активными физическими упражнениями.
7. Обязательно обсудить возможность употребления алкоголя со своим терапевтом. Избегать употребления наркотиков.
8. Необходимы постоянные усилия для формирования и расширения поддерживающей дружеской среды.
9. Необходима старательная работа при участии в терапии.
10. Должна быть сформирована возможность принятия и понимания того, что в процессе восстановления могут быть задержки.
11. Следует регулярно принимать прописанные лекарства.
Обращаться за помощью, когда это необходимо. Помимо этого надо совместно с терапевтом разработать план действий на тот случай, если признаки ПТСР вновь появятся. План должен быть подготовлен в письменной форме и обязательно включать в себя описание проявления определенных симптомов и мер для их устранения. Нужно договориться с терапевтом о возможности немедленной встречи с ним при необходимости.
Контрольные вопросы
88. С какой целью используются модифицированные варианты АТ?
89. Опишите стадии проведения ДПДГ.
90. Какие психотерапевтические стратегии Вам известны при блокировании пациентом переработки психической травмы?
91. Как используется ДПДГ при наличии у пациентов психогенных сексуальных дисфункций?
92. Какие меры, составляющие ранг оказания помощи самому себе, должен предпринимать пациент с ПТСР?
ПРИЛОЖЕНИЕ
Миссисипский опросник для боевого ПТСР (США, 1985)
(Из книги: Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.Н.Шанина. — СПб.: Специальная литература, 1997.)
В случае когда не удается определить признаки посттравматического стрессового расстройства по клиническим признакам, можно воспользоваться Миссисипским опросником.
Оценка но каждому пункту от 1 до 5 баллов.
Пункты 2, 6, 11, 17,19, 22, 24, 27, 30,34 оцениваются в обратном порядке.
Сложите все баллы, это позволит вам получить сумму, по которой с достоверностью до 90 % можно разделить испытуемых на имеющих ПТСР и не имеющих ПТСР.
Данные для контрольных групп:
ПТСР - 112 баллов и больше
психические расстройства - 86±26 баллов
хорошо адаптированные 96 баллов и менее
Инструкция:
Ниже приводятся высказывания, в которых обобщен разнообразный опыт людей, принимавших участие в боевых действиях. К каждому утверждению дается шкала от 1 до 5. Обведите кружком те высказывания, которые наиболее соответствуют Вашему ощущению по поводу данного высказывания.
| Не совсем так – 1 Почти так – 2 Верно – 3 Довольно верно – 4 Совершенно верно – 5 | ||||||
| 1. До военной службы у меня было больше близких друзей, чем сейчас. | ||||||
| 2. Я никогда не чувствую никакой вины за то, что я делал в армии. | ||||||
| 3. Если кто-нибудь толкнет меня, это может легко привести меня в бешенство. | ||||||
| 4. Если происходит что-либо, что напоминает мне о военной службе, я становлюсь расстроенным и угнетенным. | ||||||
| 5. Люди, которые хорошо меня знают, боятся меня. | ||||||
| 6. Я способен на эмоциональную близость с другим человеком. | ||||||
| 7. Мне снятся по ночам кошмары о событиях в армии, которые действительно имели место. | ||||||
| 8. Когда я думаю о некоторых вещах, которые я делал в армии, я думаю, что лучше бы я умер. | ||||||
| 9. Кажется, что у меня нет чувств. | ||||||
| 10. Недавно у меня были мысли о самоубийстве. | ||||||
| 11. Я засыпаю, сплю и просыпаюсь только тогда, когда приходит тревога. | ||||||
| 12. Я удивлен, почему я до сих пор жив, когда все другие погибли на войне. | ||||||
| 13. В некоторых ситуациях я чувствую себя так, как будто я опять на войне. | ||||||
| 14. Мои ночные сновидения так реальны, что я просыпаюсь в холодном поту и заставляю себя бодрствовать. | ||||||
| 15. У меня такое чувство, словно я не могу двигаться. | ||||||
| 16. Я не смеюсь и не плачу над тем, что обычно смешит или вызывает плач у других людей. | ||||||
| 17. Мне по-прежнему нравится делать те вещи, которые я любил делать раньше. | ||||||
| 18. Мои мечты, фантазии реальны и пугающи. | ||||||
| 19. После увольнения из армии мне легко было работать. | ||||||
| 20. У меня были затруднения с тем, чтобы сосредоточиться на задании. | ||||||
| 21. Я могу заплакать без причины. | ||||||
| 22. Я люблю бывать в компании. | ||||||
| 23. Меня пугают мои внезапные желания. | ||||||
| 24. Я легко засыпаю по ночам. | ||||||
| 25. Неожиданный шум заставляет меня вскрикивать. | ||||||
| 26. Никто, даже члены моей семьи не понимают, каково мне. | ||||||
| 27. Я мягкий, добродушный человек. | ||||||
| 28. Есть такие вещи, которые я делал на военной службе, о которых я никому бы не смог рассказать, так как считаю, что этого никому не понять. | ||||||
| 29. Временами я вынужден употреблять алкоголь или лекарства (наркотики), чтобы уснуть или забыть на время о том, что произошло со мной в армии. | ||||||
| 30. Я чувствую себя удобно в толпе. | ||||||
| 31. Я теряю спокойствие и взрываюсь по мелочам каждый день. | ||||||
| 32. Я боюсь засыпать по ночам. | ||||||
| 33. Я стараюсь избежать всего, что мне напоминало бы о моей службе в армии и о том, что там происходило. | ||||||
| 34. Моя память такая же хорошая, как и всегда. | ||||||
| 35. Мне трудно выразить свои чувства даже людям, к которым я хорошо отношусь и о которых я забочусь. | ||||||
Контрольные вопросы
93. В каких случаях при диагностике ПТСР используется Миссисипский опросник?
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдурахманов Р.А. Опыт диагностики и коррекции трудностей общения у ветеранов войны в Афганистане // Психология травматического стресса сегодня: Тез. докл. междунар. конф. — Киев, 1992. —С. 3.
2. Александровский Ю. Л., Барденштейн Л. М., Аведисова А. С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: (Руководство для врачей). — М.: Медицина, 1993. — 400 с.
4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2000. — 496 с.
5. Александровский Ю.А., Лобастое О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогения в экстремальных условиях. — М.: Медицина, 1991. — 115с.
6. Алексеева Д. А., Карвасарский БД., Ташлыков В.А., Якубзон A.M. Основные типы психической дезадаптации у бывших воинов-интернационалистов. Психологическая диагностика и психотерапия: Метод, рек. — Л.: Изд-во. ин-та им. В.М. Бехтерева, 1990. — 18 с.
7. Вассерман Л. И., Лыткин В. М., Лукманов М. Ф. Организационные формы и методы изучения психических факторов дезадаптации у ветеранов войны в Афганистане.
8. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Медицина, 1964. — 291 с.
9. Ганнушкин П.Б. Об одной из форм нажитой психической инвалидности // Труды психиатрической клиники (Девичье поле). — М.. 1927. — Вып. II. — С. 54—57.
10. Гордеев М. Н., Гордеева Е. Г., Калошина Т. Ю. Психотерапевтическая работа с женщинами, подвергшимися сексуальному насилию // Современные направления психотерапии и их клиническое применение: Материалы первой Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии. М., 1996.
11. Гордеева Е. Г., Колошина Т. Ю., Гордеев М. Н. Диагностика состояния пациента после сеансов трансперсональной психотерапии и способы устранения дискомфорта как средство предупреждения осложнений // Современные напраления психотерапии и их клиническое применение: Материалы первой Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии. М., 1996.
12. Гордеева Е. Г., Колошина Т. Ю., Гордеев М. Н. Методология проведения клинической трансперсональной психотерапии // Современные направления психотерапии и их клиническое применение: Материалы первой Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии. М., 1996.
13. Гроф Ст. Путешествие в поисках себя. М., 1994.
14. Гроф Ст. За пределами мозга. М., 1992.
15. Гурьева А.В.. Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. — М.: Медицина, 1980. — 272 с.
16. Демченкова Г. 3. Социально-гигиенические и медико-социальные аспекты посттравматичсского стрессового синдрома // Материалы межгосударственного научно-практического семинара 18 — 19 декабря 1998 года в г. Витебске.
17. Демченкова Г. З. Основные направления охраны здоровья и реабилитации воинов-интернационалистов // Воен.-мед. журн.—1992.—№8.— С. 4—9.
18. Доморацкий В. А. Особенности сексуальных дисфункций и их психотерапевтическая коррекция у ветеранов войны в Афганистане // Материалы межгосударственного научно-практического семинара 18 — 19 декабря 1998 года в г. Витебске.
19. Доморацкий В. Л. Интегративная психотерапия в лечении половых расстройств у мужчин // Материалы международной конференции "Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагностика и лечение". М.,1999.
20. Журавель Л. П. Применение метода ДПДГ для лечения психогенных-сексуальных расстройств // Материалы международной конференции "Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагностика и лечение". М.,1999.
21. Звонников В. М. Особенности развития психических нарушений и оказания помощи лицам, участвовавшим в ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы и в боевых действиях в Афганистане // Там же. — С. 39.
22. Звонников В. М., Стрельченко А. Б. Особенности межполушаркых взаимоотношений в условиях психотравмирующих воздействий различной интенсивности // Психология травматического стресса сегодня: Тез. докл. междунар. конф. — Киев, 1992. — С. 39.
23. Знаков В. В. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участников войны в Афганистане // Вопр. психологии. — 1990. — № 4. —С. 108—116.
24. Казаковцев Б. Л. Организация психиатрической помощи: Курс лекций. М., 1996.
25. Качаем Л. С., Колосов В. Е. Клиническая трансперсональная психотерапия: Пособие для врачей. М., 1996.
26. Кербиков О.В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 311 с.
27. Киндрас Г. П., Турохаджаев Л. М. Влияние посттравматических стрессовых расстройств на адаптацию воинов-интернационалистов — ветеранов войны в Афганистане // Соц. и клинич. психиатрия. 1992. № 1. С. 33 — 36.
28. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / Под ред. В. Н. Краснова и И. Я. Гуревича. М., 1999.
29. Краснянский А. Н., Морозов П. В. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов войны в Афганистане: Съезд психиатров. М., 1995.
30. Краснянский А. Н. К вопросу о социально-психологических проблемах и медицинской реабилитации ветеранов войны в Афганистане // Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты.: Тез. докл. на междунар. науч. конф. Вып. II. — М., 1990. — С. 35—37.
31. Лёйнер Ханскарл. Кататимное переживание образов: основная ступень: Семинар. М.: Эйдос, 1996.
32. Лобзин В. С., Решетников М. М. Аутогенная тренировка: (Справочное пособие для врачей). Л.: Медицина, 1986.
33. Лэндис Р. Продвинутые техники для работы с посттравматическими стрессовыми состояниями. М., 1996.
34. Мартыненко С. А., Обухов Я. Л. Использование метода "символдрама" как способа диагностики динамики полового самосознания у мужчин // Журнал практического психолога. М., 1997. № 3.
35. Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю. Н. Шанина. СПб.:
36. МКБ-10: Классификация психич. и поведенч. расстройств: Исслед. диагностич. критерии. — СПб.: АДИС, 1994. — 208 с.
37. МКБ-10: Классификация психич. и поведенч. расстройств: Клинич. описания и указания по диагностике. — СПб.: АДИС, 1994. — 303 с.
38. Обухов Я. Л. Глубинно-психологический подход в психотерапии психосоматических заболеваний // Материалы Московского научного общества психосоматической психотерапии и глубинной психологии. М., 1998. № 1.
39. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как терапевт. М.: Смысл, 1993.
40. Пограничные нервно-психические нарушения у ветеранов войны в Афганистане (посттравматические стрессовые нарушения): Методические рекомендации / Цыганков Б. Д., Белкин А. И., Веткина В. А. и др. М., 1992.
41. Положий Б. С. Психическое здоровье и социальное состояние общества/УВ кн.: Очерки социальной психиатрии. — М., 1998. — С. 43—73.
42. Положий Б.С. Промышленная психиатрия. В кн.: Очерки социальной психиатрии. — М., 1998. — С. 331—359.
43. Положий Б.С. Транскультуральная психиатрия. В кн.: Очерки социальной психиатрии. — М., 1998. — С. 272—309.
44. Попов В.Е. Психологическая реабилитация военнослужащих после экстремальных воздействий: (На материале землетрясения в Ленинакане, межнационального конфликта в Фергане и боевых действий в Афганистане): Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1992. — 25с.
45. Психические расстройства и расстройства поведения (FOO - F99): (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации) / Под ред. Б. А. Казаковцева и В. Б. Голланда. М.: Минздрав России, 1998.
46. Психическое здоровье ветеранов афганской войны / П.И. Сидоров, С.В. Литвинцев, М.Ф. Лукманов; Под ред. П.И. Сидорова. — Издательский центр АГМА, 1999. — 384 с.
47. Психологическая диагностика и психотерапия: Методические рекомендации / Карвасарский Б. Д., Алексеева Д. А., Ташлыков В. А. и др. Л., 1990.
48. Пушкарев А. Л. Основные медико-психологические проблемы воинов-интернационалистов в Республике Беларусь и пути их решения // Материалы межгосударственного научно-практического семинара 18 — 19 декабря 1998 года в г. Витебске.
49. Пушкарев А. Л. Психодиагностическое обследование больных и инвалидов на этапе медико-профессиональной реабилитации // Методические рекомендации. Минск, 1997.
50. Пушкарев А. Л., Доморацкий В. А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. —М.: Изд-во Института психотерапии, 2000. — 128 с.
51. ПушкаревА. Л., Евстегнеев Р. А., Аринчина Н. Г., Доморацкий В. А. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у участников военных действий: Методические рекомендации. Минск, 1999.
52. Рейнуортер Дж. Это в ваших силах. М., 1993.
53. Робин Ж.-М. Гештальт-терапия. М.: МГИ, 1998.
54. Сандомирский М. Е., Белогородский Л. С. Измененные состояния сознания и физиологическая возрастная регрессия // Психотерапия: от теории к практике: Материалы второй Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии. М., 1997.
55. Сидоров П. И., Лукманов М. Ф. Особенности пограничных психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1997. № 3.
56. Снедков Е.В. Психогенные реакции боевой обстановки: (Клинико-динамич. исслед. на материале афганской войны): Автореф. дис.... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1992. — 20 с.
57. Спектор С. И. Посттравматичсский стрессовый синдром у участников боевых действий в Чечне // Материалы межгосударственного научно-практического семинара 18 - 19 декабря 1998 года в г. Витебске.
58. Спектор С. И., Мякотных В. С. Синдром посттравматического стресса как медико-социальная проблема // Материалы межгосударственного научно-практического семинара 18-19 декабря 1998 года в г. Витебске. Специальная литература, 1997.
59. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О. Синдром посттравматических стрессовых расстройств: современное состояние проблемы // Психолог, журнал. Т. 13. №2.
60. Турохаджаев А. М. Социально-трудовая адаптация при психических расстройствах у участников войны в Афганистане // Автореферат. М., 1992.
61. Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры / Пер. с англ. М.: Независимая фирма "Класс", 1998.
62. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (III ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1980.
63. Arnold A. L. Outpatient treatment of posttraumatic stress disorder // Military Medicine. 1993. Vol. 158. N 6. P.4 - 5.
64. Arthur R.J. Reflections on Military Psychiatry // Amer. J. Psychiat. — 1978. —Vol.135.—P. 2—7.
65. Assessment of psychological distress in Persian Gulftroops: ethnicity and gender comparisons / Sutker P.B., Davis J. М., Uddo М., Ditta S.R. // Journal of Personality Assessment. 1995. Vol. 64. N 3. P. 415 - 427.
66. Baddoura С. Sante mentale et guerre libanaise // Bull.Acad.Natl.Med. — 1990. — Vol.174. N 5. — P. 583—593.
67. Bisson J. I. Treatment of PTSD. Br-J-Psychiatry. 1996 Feb. N. 68 (2). P. 252 - 253.
68. Blair D. Т., Hildreth N. A. PTSD and the Vietnam veteran: the battle for treatment // J-Psychosoc-Nurs-Ment-Health-Serv. 1991 Oct. N. 9 (10). P. 15 - 20.
69. Bleich A., Kron S., Margalit C., Inbar G., Kaplan Z., Cooper S., Solomon Z. Israeli psychological casualties of the Persian Gulf war: characteristics, therapy, and selected issues // Isr-J-Mcd-Sci. 1991 Nov-Dec. N. 7 (11-12). P. 673 - 676.
70. Boehnlein J. К., Sparr L. F. Group therapy with WWII ex-POW's: long-term posttraumatic adjustment in a geriatric population. Am-J-Psychother. 1993 Spring. N. 7 (2). P. 273 - 282.
71. Boudewyns P. A. Posttraumatic stress disorder: conceptualization and treatment // Prog-Behav-Modif. 1996. N. 0. P. 165 - 189.
72. Brockway S. Case report: Flashback as a posttraumatic stress disorder symptom in a World War veteran // Mil.Med. — 1988. — Vol.153, N 7. — P.372— 374.
73. Burges A. W., Holmstrom L.L. Rape trauma syndrom // Amer. J. Psychiat. —Vol. 131, N9. — 1974.
74. Characteristics of veterans in Hawaii with and without diagnoses of post-traumatic stress disorder / CarlsonJ. G., Chemtob C. М., Hedlund N. L. et. al. // Hawaii Medical Journal. 1994. Vol. 53. N11. P. 314 -318.
75. Chemtob С. М., Novaco R. W., Hamada R. S., Gross D. М. Cognitive-behavioral treatment for severe anger in posttraumatic stress disorder // J-Consult-Clin-Psychol. 1997 Feb. N. 5 (1). P. 184 - 189.
76. Chung М. С. Reviewing Frankl's Will to meaning and its implications for psychotherapy dealing with post-traumatic stress disorder // Med-War. 1995 Jan-Mar. N. 1 (1). P. 45 - 55.
77. Coggins С. С., ZibelinJ. С., Nelson L. F., Hannon T. Inpatient treatment planning // Suicidc-Life-Threat-Behav. 1993 Summer. N. 3 (2). P. 162 - 163., discussion 163 - 168.
78. Colosimo C. P. Use of hypnosis in the military // Psychiatr-Med. 1992. N. 0 (1). P. 149 - 167.
79. Coupland N. J., Lillywhite A., Bell C. Е., Potokar J. P., Nutt D. J. A pilot controlled study of the effects of flumazenil in posttraumatic stress disorder / Biol-Psychiatry. 1997 May 1. N. 1 (9). P. 988 - 990.
80. Daie N., Witztum Е. Short-term strategic treatment in traumatic conversion reactions / Am-J-Psychother. 1991 Jul. N. 5 (3). P. 335 - 347.
81. De Boer М., Op den Velde W., Falger P. J., Havens J. Е., De Croen J. Я., Van Duijn Н. Fluvoxamine treatment for chronic PTSD: a pilot study /, Psychother-Psychosom. 1992. N.7(4). P. 158 - 163.
82. DeFasio V.J. Dinamic perspectives of the nature and effects of combat stress. In: Ch.R Figley (Ed.) Stress disorders among Vietnam veterans. — N.Y.: Brunner/ Mazel, 1978.—P. 23-42.
83. DeFasio V.J. Dinamic perspectives of the nature and effects of combat stress. In: Figley Ch.R (Ed.) Stress disorders among Vietnam veterans. N.Y.: Brunner/Mazel. 1978.
84. DuffyJ. D., Malloy P. F. Efficacy of buspirone in the treatment of posttraumatic stress" disorder: an open trial // Ann-Clin-Psychiatry. 1994 Mar. N. (1). P. 33 - 37.
85. Fajri A. War-related psychiatric problems: retrospective analysis of the «combat syndromes» observed during the present conflict in the Sahara // XXVI Intern. Congr. Mil. Med. Pharm. — Marrakech. — March 23—28. 1986. — P. 190.
86. Fitzgerald S. G., Gonzalez E. Dissociative states induced by relaxation training in a PTSD combat veteran: failure to identify trigger mechanisms / J-Trauma-Strcss. 1994 Jan. N. (1).P. 111 - 115.
87. Foa E. В., Meadows E. A. Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: a critical review // Annu-Rev-Psychol. 1997. N. 8. P. 449 - 480.
88. Forbes D., Creamer M., Rycroft P. Eye movement desensitization and reprocessing in posttraumatic stress disorder: a pilot study using assessment measures // J-Behav-Ther-Exp-Psychiatry. 1994 Jun. N. 5 (2). P. 113 - 120.
89. Forster P. L., Schoenfeld F. В., Marmar C. R., Long J. Lithium for irritability in post-traumatic stress disorder // J-Trauma-Stress. 1995 Jan. N. (1). P. 143 - 149.